Изменение парадигмы противоболевой терапии

По материалам симпозиума «За гранью острой боли . Роль НПВП в решении проблемы глобального бремени хронической боли» в рамках 9-го международного междисциплинарного конгресса Manage pain (Управляй болью, 15–17 ноября 2018 г.)

Эксперты:

Ал. Б. Данилов, д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.

И. М. Сеченова Минздрава России, исполнительный директор Ассоциации междисциплинарной медицины, Москва

Джустино Варрасси, д-р мед. наук, практикующий врач интервенционной противоболевой помощи, профессор Университета физиотерапии LUdeS, Мальта, президент Фонда Паоло Прокаччи, Рим, Италия, президент Европейской лиги против боли (EULAP), Цюрих, Швейцария

Аммар Сальти (ОАЭ), д-р мед. наук, консультант по анестезиологии и медицине боли Военного госпиталя имени Шейха Заеда, АбуДаби, ОАЭ, член Европейcкого союза анестезиологов (ESA) и Европейского общества региональной анестезии (ESRA)

 

Симптомы болезни — это язык нашего тела. А значит, если научишься понимать этот язык, то научишься выздоравливать.

А. Ф. Радченко

Хроническая боль неонкологического генеза из‑за высокой распространенности и многообразия форм превратилась в серьезную медико‑социальную проблему. Синдром хронической боли составляет 45% всех жалоб на боль в России. Наибольшее распространение получили боль в спине, головная боль, боль в суставах [1, 2]. При анализе значимости синдрома хронической боли для разных стран мира было продемонстрировано, что самой частой причиной потери трудоспособности в России является боль в спине [3]. Является ли эта ситуация след‑ ствием недостаточной доступности лекарственных средств? Однозначно нет, так как статистические данные о продаже НПВП в России как наиболее часто применяемых обезболивающих средств свидетельствуют о выраженных масштабах их использования. В 2013 г. было продано свыше 104 млн упаковок НПВП на 118 млн человек старше 15 лет, проживающих в России. Достаточен и перечень доступных на территории нашей страны зарегистрированных молекул НПВП — это 19 международных непатенто‑ ванных наименований [4].

В чем же причина глобальных масштабов «эпидемии» боли в спине и как с ней бороться.

БОРЬБА С БОЛЬЮ В СПИНЕ В РОССИИ 

В России примерно 25% обращений лиц трудо‑ способного возраста за амбулаторной помощью связано с болью в нижней части спины (БНС). У 10– 20% пациентов острая боль в спине трансформиру‑ ется в хроническую. Эта группа пациентов харак‑ теризуется неблагоприятным прогнозом в плане выздоровления, и на нее приходится около 80% затрат здравоохранения, направленных на лече‑ ние боли в спине. Одним из возможных объяснений высокой степени хронизации у этой категории па‑ циентов является несоответствие представлений, которые существуют в медицинском сообществе о причинах и механизмах развития болевого син‑ дрома в спине. У большей части больных не удается определить конкретную ноцицептивную причину боли, а идентификация и устранение причин не со‑ провождаются купированием болевого синдро‑ ма [5, 6].

Структура болевых синдромов в спине [7]:

  • 80–85% — неспецифические боли в спине;

  • 10–15% — радикулопатии;

  • 1–5% — специфические боли в спине, обуслов‑ ленные серьезной патологией.

 

Изменение парадигмы противоболевой терапии

С клинической точки зрения боль в нижней части спины (БНС) — боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализованная в области спины между XII парой ребер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности. Синдром БНС (доброкачественная скелетно‑мышечная боль в спине) не является нозологической единицей. Из‑за высокой распространенности и невозможности у большей части пациентов установить конкретную анатомическую причину боли, синдрому БНС придан статус регистрационной категории М 54.5 в МКБ‑10.

По данным большинства зарубежных рекомендаций, нет четкой связи между выраженностью морфологических изменений позвоночника и наличием, а также выраженностью боли в cпине, что особенно касается неспецифической БНС (М 54.5). В частности, патология межпозвонковых дисков по данным МРТ нередко выявляется у практически здоровых людей, а клинические исследования неоднократно демонстрировали, что выявление патологических изменений в межпозвонковом диске не предрасполагает к развитию боли в спине при дальнейшем наблюдении за обследуемыми. Например, асимптом‑ ные протрузии дисков выявляются в 35% случаев в возрастной группе от 25 до 39 лет и в 100% cлучаев у лиц старше 60 лет. Даже при наличии более грубых изменений позвоночного канала в виде поясничного стеноза клинические проявления этого состояния являются крайне гетерогенными — от асимптомности до синдрома нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромоты [7].

Классификация БНС по длительности [7]:

  • острая — возникает в ответ на новое повреждение и продолжается до 6 недель;

  • подострая — продолжается от 6 до 12 недель;

  • хроническая — продолжается свыше 12 недель, сверх нормального периода заживления поврежденных тканей.

Что такое «хроническая» боль в спине? Хрони‑ ческую боль в спине определяют как «постоянную» или «длительную» боль в спине на протяжении более 3 месяцев/12 недель. Здесь необходимо обра‑ тить внимание, что есть принципиальное отличие острой боли от хронической. В случае острой боли, как правило, имеет место ноцицептивный воспалительный компонент, тогда как хроническая боль — это болезнь мозга, которая сопровождается нарушением физической функции, когнитивным снижением, негативным психоэмоциональным ответом — раздражительностью, беспокойством, развитием депрессивных состояний [8].

Когнитивная дисфункция при хронической боли связана с реорганизацией синаптических механизмов и формированием новых нейрональных систем, поддерживающих ноцицеп‑ цию. При хронической радикулопатии наблюдается атрофия нейронных тканей в префронтальной коре и таламусе. Имеют место нейрохимические изменения — нарушения связывания опиоидов в ответ на локальное повреждение спиноталамического пути [9, 10].

Центральный механизм развития хронической боли в спине необходимо учитывать при определе‑ нии комплекса лечебных мероприятий. Фокусирование только на ноцицептивном компоненте боли обычно безрезультатно и не улучшает состояние пациента. В таких сложных клинических случаях эффективен только комплексный мультидисциплинарный подход, включающий рациональную фармакотерапию в сочетании с активной позицией пациента, который должен сотрудничать с лечащим врачом, осознанно реализуя программу своего выздоровления.

В клинической практике в 80–90% случаев встре‑ чается неспецифическая (скелетно‑мышечная, механическая) боль в спине, которая может быть вызвана поражением мышц и связок, межпозвонкового диска, фасеточного сустава, крестцовподвздошного сочленения [11].

Какова тактика ведения таких пациентов? Срав‑ нительно недавно российскими клиницистами были разработаны простые и эффективные Рекомендации по лечению острой и подострой боли в спине в амбу‑ латорной практике. В них указано, что в первую оче‑ редь необходимо проинформировать пациента о доброкачественном характере заболевания, высокой вероятности быстрого выздоровления при соблюдении рекомендаций о ведении правильного образа жизни, который предполагает избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации, сохранение физической активности и, по возможности, продолжение трудовой, социальной и повседневной деятельности.

Лекарственная терапия обычно включает назначение НПВП и миорелаксантов, при неэффективно‑ стимануальная терапия. При отсутствии эффекта после 4–8 недель лечения необходимы дополнительные меры — использование лечебной гимнастики, образовательных программ, когнитивно‑поведенческой терапии, мануальной терапии, в некоторых случаях показана рефлексотерапия, блокада фасеточных суставов и крестцово‑подвздошного сочленения [12].

Но далеко не всегда четкое следование рекомендациям клинически эффективно. Часто это связано с позицией пациента, заболевание которого может быть продиктовано социокультурным дистрессом.

Рис. 1. Центральные механизмы при аналгезии ибупрофеном

 

Факторы, способствующие формированию и поддержанию БНС и утраты трудоспособности:

  • образ мыслей пациента, отсутствие внутренней мотивации или желания возвращаться к работе и повседневной деятельности;

  • стойкие предположения о наличии неизлечимого заболевания;

  • убежденность в большей эффективности пассивных методов лечения и отсутствие желания принимать активное участие в процессе лечения;

  • демонстративное болевое поведение со значительным ограничением повседневной активности, уклонением от минимальных посильных нагрузок;

  • наличие эмоциональных нарушений в виде депрессии и тревожности;

  • по мнению целого ряда авторов, психологические факторы вносят больший вклад в развитие инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей.

На сегодняшний день Российские инструкции поддерживают мультидисциплинарный подход врачей общей практики при ведении пациентов  с хронической БНС. Помимо соответствующего медикаментозного лечения, он предусматривает обращение к следующим врачам‑специалистам: физиотерапевту (аэробика, лечебная гимнастика), психологу или психиатру (когнитивно‑поведенческая терапия), неврологу (комплексный осмотр), анестезиологу (анестетическая блокада) [13]. Это дорогостоящий и далеко не всегда оправданный подход.

Какие возможны варианты решения проблемы?

Внедрение междисциплинарной программы управления болью в  Великобритании  привело  к снижению стоимости лечения одного пациента с БНС в течение 12 месяцев с 35 700 до 3879 фунтов, стоимость лечения снизилась в 10 раз! В рамках программы были открыты специализированные клиники боли, где были собраны все необходимые специалисты, которые проводили одновременную биопсихосоциокультурную диагностику пациента, выявляя его слабые места, и совместно разрабатывали индивидуальную программу именно для этого больного [14].

 

Рис. 2. Адекватное обезболивание и снижение выраженности побочных эффектов

 

ПРИМЕНЕНИЕ НПВП ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ

НПВП, как правило, используют в России для лечения острой боли или как часть мультидисциплинарной программы по борьбе с хронической болью. Это неселективные НПВП — кеторолак, диклофенак, ибупрофен, напроксен — и селективные НПВП — нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб, эторикоксиб [15]. Их применение клинически оправдано, а результаты современных исследований демонстрируют эффективность некоторых молекул не только в отношении ЦОГ2, но и свидетельствуют о том, что они обладают центральным эффектом. В исследовании Hodkinson DJ и соавт. получены достоверные данные, что препарат ибупрофен оказывает антиноцицептивное нисходящее ингибирующее влияние, снижающее интенсивность боли (рис. 1). Это свидетельствует о том, что при аналгезии ибупрофеном задействованы и центральные, и периферические механизмы, что подтверждает клиническую эффективность применения ибупрофена при хронической боли в спине [16].

Основные цели терапии хронической боли в спине:

  • максимально быстрое и полное купирование болевого синдрома;
  • восстановление работоспособности пациента;
  • предотвращение рецидивирования и хрониза‑ ции боли, при этом необходимо учитывать патогенетические механизмы возникновения боли и ис‑ пользовать медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

На практике 75% пациентов НЕ удовлетворены стандартной терапией БНС, не достигаются ее основные цели. Причинами неудовлетворенности пациентов являются снижение качества жизни, непонимание причин заболевания и эффектов от терапии, отсутствие контакта с врачом, недостаточный комплаенс. Среди перечисленных причин особое место занимает неадекватная аналгезия и наличие нежелательных побочных эффектов [17]. Неадекватный уровень обезболивания ведет к неконтролируемому приему дополнительных НПВП, что увеличивает риск побочных явлений и снижает приверженность терапии.

В решении этого клинически важного вопроса может помочь применение у этой категории паци‑ ентов НПВП в виде лекарственных форм замедленного высвобождения. На российском рынке сейчас доступен ибупрофен 800 мг СР замедленного высвобождения, фармакокинетические свойства которого обеспечивают адекватное обезболивание при приеме всего один раз в день, что, в свою оче‑ редь, увеличивает комплаенс и гарантирует благоприятный профиль безопасности терапии (рис. 2, 3) [18, 19].

 

         Рис. 3. Фармакокинетика ибупрофена 800 мг СР замедленного высвобождения и ибупрофена 400 мг немедленного высвобождения

 

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хроническая боль — распространенная проблема как в России, так и во всём мире. Низкая удовлетворенность лечением связана с неверными представлениями и ожиданиями у пациентов, с неадекватной аналгезией и низкой эффективностью коммуникации врача и пациента.

Неадекватная аналгезия — серьезный фактор риска хронизации боли. Применение новых форм НПВП (например, ибупрофена 800 мг СР замедленного высвобождения) — потенциально эффективный инструмент повышения эффективности лечения.

Необходимо внедрение междисциплинарных программ ведения пациента с болью (обучение врачей, изменение на уровне организации здравоохранения, социальная реклама).

Залог успешного лечения — междисциплинарный подход!

 

Литература

  1. Кукушкин М. Л. Хроническая боль // Neurol Neuropsych Psychosom 2010; 2 (3): 80–6.
  2. Yahno NN et al. // Russian Pain J 2012; 3–4: 10–14.
  3. Global burden of disease study 2013 collaborators // Lancet 2015; 386: 743–800.
  4. Клинические рекомендации. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — 2015. — № 115 (4). — С. 70–82.
  5. 5. Hartvigsen J // The Lancet. 2018. 391; 2356–2367.
  6. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. — М.: Медицина, 2004. — С. 144.
  7. Хроническая боль в спине: клинические рекомендации Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации (приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена, 7 ноября 2014 г.).
  8. Ehrlich GE. Low back pain // Bull World Health Organ 2003; 81: 671–6.
  9. Iadarola et al. // Pain 1995; 63: 55–64; Apkarian AV et al. // J Neurosci 2004; 24: 10410–5.
  10. Zubieta et al. // Science 2001; 293: 311–5; Willoch, 2008.
  11. Parfenov V. A. Medical tactics in patients in the lower part of the back // Medical council. 2016; 8.. Парфенов В. А. Врачебная тактика при болях в нижней части спины // Медицинский совет; Koes BW et al. // Eur Spine J 2010; 19: 2075–94
  12. Парфенов В. А., Иванова М. А. Ведение пациентов с болью в спине врачами общей практики // Медицинский совет. — 2018. — № 1. — С. 112–17.
  13. Clare et al. // Br J Pain 2013; 7: 124–9.
  14. Sergeev AV. // Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics 2013; 3: 78–85. 16. Hodkinson DJ et al. // Pain 2015: 156 (7); 1301–10.
  15. Rofail D and Myers L. // J Psychol Psychother 2016; 6: 3.
  16. Underwood LM et al. // Scand J Rheumatol 1990; suppl 85: 60.
  17. Kaufman DW et al. // Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2018; 27 (3): 322–31.