Заказ звонка
* Представьтесь:
* Ваш телефон:
Сообщение:
* - поля, обязательные для заполнения
Заказать звонок
info@logospress.ru
+7 (495) 689-85-16
+7 (495) 220-48-16

Современная терапия в психиатрии и неврологии – 2015

Содержание журнала «Современная терапия в психиатрии и неврологии» #1-2015

   

Содержание журнала «Современная терапия в психиатрии и неврологии» #2-2015

   

Содержание журнала «Современная терапия в психиатрии и неврологии» #3-2015

   

Содержание журнала «Современная терапия в психиатрии и неврологии» #3-2015

#1-2015     #2-2015     #3-2015     #4-2015

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рецензия на учебный фильм №1

А.Г. Марголина, Н.Е. Кравченко

 

Итак, о фильме… Он необычен. Это – своеобразный симулякр, учебное пособие, призванное сделать более ярким, визуализированным процесс приобретения новых (или обновления уже имеющихся) специальных знаний в области фармакотерапии психических расстройств.

 

 

Если условно разделить его на несколько частей, то первая напоминает нам о том, как выглядели и как протекали психозы в донейролептическую эру.

Кадры художественного фильма, включенного в нее, имеют абсолютно документальную основу, базируясь на диссертации и научных работах известного психиатра, ученика Зигмунда Фрейда. Клиника, где происходит действие, полностью воспроизводит обстановку тогдашних психиатрических больниц. Внешне это нечто среднее между монастырским приютом и тюрьмой эпохи инквизиции с камерами пыток, где находятся пациенты. Мы наблюдаем героиню в состоянии паранойяльного психоза с идеями одержимости и чувственным бредом, считающую, что одержима Дьяволом, присутствие которого она с ужасом постоянно ощущает рядом с собой. Больной непрерывно слышится его голос, от которого она не в состоянии избавиться, все окружающие поверхности (бумагу, стены) она лихорадочно заполняет обрывками слов и фраз о том, что «поедает» ее изнутри, рисует в дневниках сцены своей жизни и борьбы с демоном-искусителем, «воплощением Зла», «добивающимся полной власти над телом и душой». Выход из этой борьбы пациентка видит только в одном − вынуть мозг, избавиться от съедающей ее по капле силы.

Терапевтические методы донейролептической эпохи выглядели ужасно, да они такими и были. Практически все они проходят перед нами - больных сажают в карцер, помещают на вращающемся колесе, привязывают за ноги и окунают в холодную воду. Даже наиболее современные из них (для первой трети ХХ века) тоже не самые щадящие – гипноз (врач вращает перед пациенткой нарисованную на круглом щите спираль), электрошоки и в самом конце − лоботомия. В психотерапевтических целях больных фотографируют во время эпизодов мастурбации и судорожных приступов, затем склеивают из фотографий движущиеся картинки, которые служат наглядным материалом для последующего анализа. Правда, использовать для лечения своих пациентов электрические шоки и лоботомию, как это происходит в фильме, даже самые передовые врачи того времени не могли – эти методы еще не были изобретены.

Вторым художественным фрагментом фильма являются отрывки из «Паука» Давида Кроненберга, иллюстрирующего особенности злокачественно текущего шизофренического процесса с началом в детском возрасте. Уже у совсем маленького героя нарушены взаимоотношения с окружающими: он не испытывает привязанности к родным, у него нет не только друзей, но даже минимальных контактов со сверстниками, да и нет в этом потребности. Его мир переполнен сексуальными фантазиями, страхами, мыслями о смерти − то ли истинными, то ли мнимыми воспоминаниями об убийстве, стереотипиями, агрессивными эксцессами, импульсивно-нелепыми действиями. Так же, как для героини первого отрывка, сама жизнь для пациента мучительна и тягостна. «Паутина» болезни оказывается столь прочной, что не дает ему возможности существовать в обыденной действительности, обрекает на постоянное пребывание внутри больничных стен.

Немного об истории вопроса о терапии психозов.

В 1935 г. Эгаш Мониш, профессор неврологии из Лиссабона, провел первую психохирургическую операцию − лоботомию, за которую был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1949 г. «за открытие терапевтического воздействия лейкотомии при некоторых психических заболеваниях». Электросудорожная терапия (ЭСТ) будет изобретена только в 1938 г. итальянским профессором, психиатром-неврологом Уго Черлетти и его ассистентом Лючио Бини. Впоследствии профессор Черлетти отметит эффективность лечения электрошоком больного шизофренией, у которого была отмечена ремиссия хорошего качества. Именно благодаря применению ЭСТ впервые удалось вывести психически больных из запертых наглухо палат-изоляторов. В 1933 г. Манфред Шекел предложил применять гипогликемические шоки, использовавшиеся в виде инсулинотерапии до последнего десятилетия ХХ века. Примерно в тот же период Ласлован Медуна начал лечение шизофрении, используя провокации судорожных приступов посредством инъекций камфары, в дальнейшем замененной на коразол.

Что касается сугубо фармакологических воздействий, то Якоб Клэйси в 1921 г. использовал барбитураты для того, чтобы добиться «избавления от автоматизмов» больных шизофренией. В дальнейшем этот метод был вытеснен другими формами терапии, в основном в связи с высокой вероятностью передозировки, чреватой летальным исходом, при длительном же применении – из-за формирования тяжелых форм зависимостей. Кроме того, для развернутых психотических состояний такой подход был неэффективен.

В 1952 г. с появлением первого из фенотиазинов – хлорпромазина (Аминазина/Ларгактила) начинается «психофармакологическая революция» и новая эра в лечении шизофрении. В 1955 г. был проведен первый международный фармакологический симпозиум, посвященный терапевтическим свойствам Ларгактила, до настоящего времени остающегося эталоном (наряду с галоперидолом), с которым сравнивают новые антипсихотики. Именно тогда Жан Делей и Пьер Деникер предложили использовать термин «нейролептики» («улавливающие нерв») для обозначения нового семейства препаратов, являющихся основной группой лекарственных веществ при лечении различных форм шизофрении, им же принадлежит первая классификация нейролептических средств. До конца 1980-х гг. применялись лишь традиционные нейролептики первого поколения, затем были синтезированы современные антипсихотики. Если первые эффективно устраняли лишь позитивные расстройства, то препараты новой генерации позволяют добиться редукции как позитивных, так и негативных симптомов шизофрении. Классические нейролептики в основном действовали как неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов. К сожалению, с механизмом их действия связаны и побочные эффекты этих средств – экстрапирамидные расстройства и поздняя дискинезия, повышение судорожной готовности. Но и антипсихотики нового поколения, селективно влияющие на определенные группы рецепторов головного мозга, не свободны от нежелательных явлений – они способны провоцировать нарушения углеводного и жирового обмена, а значит – увеличение веса, риск возникновения сахарного диабета, удлинение интервала QT с созданием опасности внезапной смерти от остановки сердца, повышение вероятности развития пневмоний и снижение сопротивляемости организма к ним. Безусловно, соотношение риск/польза при использовании имеющихся в арсенале психиатров средств не идеально, но очевидная необходимость и эффективность их представляется очевидной. Открытие психотропных препаратов, в частности нейролептиков, явилось величайшим вкладом в психиатрию, переоценить который невозможно. Демонстрация того, какое существование вели наши больные и на что они были обречены как в плане страданий, связанных с болезненными проявлениями, так и в плане невозможности вернуться к обычной жизни, должно еще раз об этом напомнить.

Возвратимся к картине. Увидев этот фильм, кто-то может сказать, что демонстрируемые в нем картины психозов утрированы, преувеличены. Ничего подобного. Психиатры старшего поколения, работавшие в острых отделениях, прекрасно помнят таких пациентов, они еще успели их увидеть. А вот начинающие врачи только читали в трудах классиков психиатрии, но в своей повседневной деятельности никогда не сталкивались со многими тяжелыми формами душевных болезней, например с люцидной кататонией или фебрильными приступами шизофрении. Это происходит не потому, что они работают в сфере пограничной психиатрии, – видоизменилась картина психических расстройств.

Чтобы лучше представить себе, о чем идет речь, обратимся к истории общей медицины и поговорим о таком заболевании, как сифилис. Когда матросы Колумба привезли его на Европейский континент из Америки, то это была болезнь с очень коротким инкубационным периодом, протекавшая стремительно и крайне тяжело с гипертермией (больные «плавились» от лихорадки), гнойным воспалением паховых и подмышечных лимфоузлов, за несколько дней заканчивающаяся летальным исходом. По клинической картине она напоминала чуму, да и называли ее «половая чума», выздороветь было практически невозможно. Не существовало хронических форм, ни вторичного, ни третичного, ни тем более четвертичного (врожденного, когда инфицирование ребенка происходит внутриутробно) ее вариантов – они просто не успевали развиться. Именно тогда осада городов превращалась в смертельную войну для армии и мирного населения не столько из-завоенных действий, сколько из-за возникавших при этом эпидемий. Лишь спустя несколько десятилетий, опустошив половину Европы, сифилис изменился. Кстати, изменение это было самопроизвольным, человечество найдет лечебные субстанции для борьбы с ним гораздо позже – что говорить об антибиотиках, до их изобретения − несколько столетий, даже ртутью, столь популярной в ХIX веке, еще не пользовались. Даже тяжелейшие психоневрологические проявления третичного сифилиса, знакомые нам опять-таки лишь из учебников психиатрии, − сифилитическое слабоумие (вспомните Ги де Мопассана, умершего в психиатрической клинике от «прогрессивного паралича мозга»), спинная сухотка (tabesdorsalis), видимо, появились лишь в XVIII веке, во всяком случае раньше они не были описаны.

Речь идет о феномене патоморфоза – изменения клинических и морфологических проявлений заболеваний под влиянием различных факторов внешней среды, в том числе под воздействием методов лечения. Если говорить о психических расстройствах, то очевидна происшедшая в последние десятилетия их трансформация со смещением распространенности различных вариантов в сторону преобладания клинически менее злокачественных, размытых форм, изменения синдромогенеза. Об этом явлении применительно к клинической психиатрии писал в первой половине ХХ века такой исследователь, как С.Г. Жислин, описавший динамические признаки течения шизофрении.

Существует множество вариантов патоморфоза, в их числе − спонтанный, социогенный, транскультуральный, соматогенный, лекарственный. Последний развивается вследствие влияния лекарственных препаратов, применяющихся при курации тех или иных заболеваний, на их течение, проявления. Трансформация психопатологических свойств классических психотических/субпсихотических синдромов, их заметно большая ассоциированность с соматическими страданиями определяет необходимость поиска новых подходов к терапии. Это, в свою очередь, ставит перед специалистами новые задачи по разработке высокоспециализированных психофармакотерапевтических препаратов, нацеленных на несколько иные, чем раньше, синдромы-мишени, рассчитанных на применение преимущественно в амбулаторных условиях и позволяющих добиться максимально высокого качества жизни пациента. В этом призваны помочь новые атипичные антипсихотики, в частности подробно представленные в фильме препараты сердолект (Сертиндол) и сафрис (Азенапин), которые сочетают антипсихотическую активность и положительное влияние на негативные расстройства, в частности на витальную активность в целом, а также на продуктивность процессов мышления, нарушенную у больных шизофренией.

Современный этап развития психиатрии, когда началась «третья психофармакологическая революция», наряду с новыми терапевтическими возможностями ставит все новые вопросы и задачи, решение которых будет возможно лишь при условии проведения тонких биологических исследований, разработки и внедрения новых лекарственных препаратов, позволяющих предложить и внедрить новые стратегии лечения пациентов с психическими расстройствами.