Ибупрофен 800 мг СР замедленного высвобождения в лечении хронической боли

С конца XVI столетия существовало представление о боли как о простом сенсорном процессе. И несколько веков это упрощенное восприятие было единственным знанием, с которым человек сосуществовал с болью. За последние 40 лет произошел революционный прорыв в понимании истинных механизмов этого сложного и многогранного нейрохимического процесса. Это был ожидаемый ответ на запрос современного общества, которое охватила пандемия хронической боли. Данные многочисленных масштабных исследований свидетельствуют о том, что на сегодняшний день более 1,5 млрд взрослого населения Земли страдают от хронической боли [1–10] (рис. 1). По результатам опроса 2008 г., в котором приняли участие 53 524 респондента в Великобритании, Франции, Испании, Германии и Италии, самым распространенным видом боли была названа боль в спине — 65,6%. Каковы же причины доминирования этого клинического состояния над другими видами боли? По мнению большинства специалистов и опрошенных респондентов, основной причиной является «сидячий офисный» образ жизни с явной недостаточностью повседневной физической активности, который вызывает дискомфорт в нижней части спины, приводящий к патологическим структурным изменениям.

Необходимо отметить и вклад в распространенность боли в спине и такого глобального процесса, как старение населения, который затрагивает абсолютное большинство стран мира [11–14].

Хроническая боль в спине существенно снижает качество жизни. Телефонный опрос, проведенный в 15 европейских странах и Израиле (число респондентов 46394) и направленный на исследование воздействия хронической боли на повседневную деятельность, показал, что это патологическое состояние оказывает влияние практически все сферы жизни человека. Участвуя в опросе, респонденты говорили о том, что хронический болевой синдром негативным образом сказывается на отношениях в семье и с друзьями, способности управлять автомобилем, сексуальной активности, возможности  заниматься физкультурой, ухудшает качество и продолжительность сна. Комплекс этих негативных факторов приводит к выраженному снижению качества жизни каждого человека, страдающего от боли в спине [15].

Рис. 1. Распространенность хронической боли в мире

Необходимо обратить особое внимание на то, что хроническая боль в спине является серьезной нагрузкой для системы здравоохранения любой страны. Национальные исследования, изучавшие экономические последствия лечения хронической боли и соответствующего состояния здоровья, демонстрируют существенные затраты на каждого пациента (таблица). А долгосрочные прогнозы неутешительны — результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что с каждым годом число пациентов с хронической болью в спине будет расти и будут расти затраты на их лечения [21, 22].

Каковы же фармакотерапевтические тенденции в мировой клинической практике, которые определяют тактику ведения пациентов с хронической болью в спине? В большинстве случаев пациенты получают комбинированную лекарственную терапию (93,2%), которая предполагает назначение различных сочетаний (более 176) нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), опиоидов, антиконвульсантов, антидепрессантов и парацетамола. Это клинически оправдано с учетом современных представлений о сложных и многофакторных механизмах развития болевого синдрома. Только небольшой процент пациентов (6,8%) получают монотерапию вышеперечисленными препаратами, что может быть связано с повышенной реактивностью на сочетанную терапию [23].

Какие же препараты наиболее эффективны? По оценкам экспертов, мнение которых основывается на достоверных результатах клинических испытаний, НПВП по-прежнему занимают первое место в мире в лечении хронической боли в спине с точки зрения эффективности и безопасности [24].

Каковы принципы рациональной фармакотерапии при назначении НПВП для достижения оптимального клинического ответа с минимальной выраженностью побочных эффектов? В 2016 г. международными экспертами были разработаны Рекомендации по назначению НПВП, которые основываются на профиле рисков для каждого конкретного пациента. Они предполагают назначение оральных НПВП для управления болью в спине, учитывая их возможные различия в токсичности для желудочно-кишечного тракта, печени, сердца и почек, а также факторы риска для пациента, включая возраст
и вредные привычки [25]. Для корректного выполнения этих рекомендаций необходимо проанализировать назначаемые НПВП с точки зрения уровня селективности по отношению к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [33]. Чем выше уровень селективности препарата к ЦОГ-1, тем выше риски развития побочных эффектов со стороны ЖКТ. На это надо обратить особое внимание, если в анамнезе у пациента наличие язвенной болезни, инфицирование Helicobacter pylori, сочетанная терапия с назначением аспирина или других антитромбоцитарных агентов, антикоагулянтов, кортикостероидов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, употребление алкоголя и табакокурение, возраст старше 65 лет. У этой категории пациентов с отягощенным анамнезом риск осложнений со стороны ЖКТ после приема НПВП значительно увеличивается. И при планировании лечения нужно ориентироваться на препараты с минимальной селективностью к ЦОГ-1. На сегодняшний день это ибупрофен, ацеклофенак и целекоксиб, при применении которых суммарный относительный риск осложнений со стороны ЖКТ значительно ниже (менее двух относительных единиц) по сравнению с другими НПВП, при назначении которых суммарная степень риска оценивается от двух до пяти относительных единиц [26].

Рис. 2. Преимущества лекарственных форм с замедленным высвобождением

Развитие побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при применении НПВП развивается по аналогичному сценарию, но здесь основную роль играет уровень селективности препарата по отношению к ЦОГ-2: чем выше уровень селективности к ЦОГ-2, тем выше риск сердечно-сосудистых катастроф. И в этой ситуации более безопасными являются менее селективные препараты, в частности ибупрофен, назначение которого ассоциируется с несущественным относительным риском сердечно-сосудистых осложнений (рис. 2) [32].

Но главная проблема, с которой сталкивается практически вся мировая клиническая практика в лечении пациента с хронической болью, это низкий комплаенс, несоблюдение режима приема препаратов. В систематическом обзоре 14 исследований по вопросам приверженности пациентов с хронической доброкачественной болью регулярному приему лекарственных средств было показано, что имеют место случаи как превышения дозировки, так и нерегулярного приема препаратов [28]. К факторам, оказывающим значимое влияние на приверженность лечению, отнесли зависимость от обезболивающих средств, эффективность и побочные эффекты препарата [29, 30].

Рис. 3. Безопасность и переносимость НПВП для сердечно-сосудистой системы

Обсуждая проблему комплаенса, необходимо обратить особое внимание на фармакокинетические характеристики НПВП. При применении препаратов в обычной лекарственной форме немедленного высвобождения мы наблюдаем следующую картину: за достаточно короткий промежуток времени концентрация действующего вещества в плазме крови достигает своего пикового значения. Если это значение слишком высокое (С_max), то возрастает риск развития негативных явлений, если же значение слишком низкое (C_min), то возможно отсутствие терапевтического эффекта. Резкие скачки концентрации препарата в плазме крови затрудняют адекватное обезболивание перед сном и в течение всего периода сна, что может снизить болевой порог пациента. Применение НПВП в лекарственной форме замедленного высвобождения обеспечивает постепенное и ста бильное увеличение концентрации лекарственного средства в плазме крови, что гарантирует при однократном приеме в день стойкий и выраженный обезболивающий эффект в течение суток (рис. 3) [31].

Рис. 4. Обезболивание с использованием составов с немедленным и замедленным высвобождением

В исследовании O’Connor и соавт., в котором приняли участие 578 пациентов с ревматоидным артритом или остеоартритом, оценивалась эффективность обезболивания с использованием ибупрофена с немедленным высвобождением (400 мг 4 раза в день в течение 4 недель) и ибупрофена 800 мг СР замедленного высвобождения (2 таблетки 800 мг (1600 мг) 1 раз в день в течение 2 недель). Критериями оценки было снижение интенсивности дневных и ночных болей, улучшение общего состояния и уменьшение выраженности симптомов заболевания. Результаты исследования убедительно продемонстрировали преимущества ибупрофена 800 мг СР замедленного высвобождения по всем исследуемым параметрам (рис. 4) [34].

По заключению мировых экспертов хроническая боль является наиболее недооцененной проблемой здравоохранения практически всех стран мира. Самый распространенный вид хронической боли в мире — боль в спине. НПВП занимают первое место в мире в лечении хронической боли в спине с точки зрения эффективности и безопасности. 

Низкий комплаенс у пациентов с болью в спине во многих случаях приводит к отсутствию эффекта от лечения. Причины низкого комплаенса — неадекватное обезболивание и побочное действие лекарств.

Неселективные НПВП в инновационных лекарственных формах, например ибупрофен 800 мг СР замедленного высвобождения, рекомендованы для широкого применения в клинической практике, так как они обеспечивают оптимальный терапевтический эффект при благоприятном профиле безопасности, что, в свою очередь, способствует увеличению комплаенса и, как следствие, повышению эффективности лечения.

Успех в решении глобальной проблемы хронической боли — реализация мультидисциплинарного подхода.

Литература

1. Dahlhamer J et al. // MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67: 1001–6.
2. Bekkering GE et al. // Neth J Med 2011; 69: 141–53.
3. Fayaz A et al. // BMJ Open 2016; 6: e010364.
4. Chenaf C et al. // Pain 19 June 2018 [Epub].
5. Dueñas M et al. // Pain Med 2015; 16: 811–22.
6. Del Giorno R et al. // J Pain Res 2017; 10: 2577–84.
7. Ohayon MM et al. // J Psychiatr Res 2012; 46: 444–50.
8. Storozhenko ON et al. // Klin Med (Mosk) 2004; 82: 48–52.
9. Jackson T. et al. // Lancet 2015; 385 (Suppl 2): S10.
10. Global Industry Analysts, Inc. Report, January 10, 2011. Available from: www.prweb.com/pdfdownload/8052240.pdf (Accessed 27 Sept 2018).
11. LangleyP. // Curr Med Res Opin 2011; 27: 463–80.
12. Karakolis T. et al. // Ergonomics 2016; 59: 1275–87.
13. Goode AP et al. // Curr Rheumatol Rep 2013; 15: 305.
14. Xiang Y., WangJ. // J Orth Trans 2017; 8: 1–4.
15. Breivik H et al. // Eur J Pain 2006; 10: 287–333.
16. Gustavsson A. et al. // Eur J Pain 2012; 16: 289–99.
17. Gannon B. et al. // Pain Med 2013; 14: 1518–28.
18. Racine M et al. // Clin J Pain 2014; 30: 443–52.
19. Park PW et al. // Pain Pract 2016; 16: 1001–11.
20. Ashaye T et al. // BMJ Open 2018; 8: e019491.
21. NINDS (Национальный институт неврологических расстройств и инсульта) Low Back Pain Fact Sheet. Available from: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Low-Back-Pain-Fact-Sheet#3102_3 (Accessed 25 Sept 2018).
22. Gupta N et al. // PLoS One 2015; 10: e0121159.
23. Varrassi G, Muller-Schwefe G. // Curr Med Res Opin 2012; 28: 823–31.
24. Machado GC et al. // Ann Rheum Dis 2017; 76: 1269–78.
25. NICE Guidelines 2016. Low back and sciatica in over 16s: assessment and management. Available at https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/chapter/Recommendations#non-invasive-treatments-for-low-back-pain-and-sciatica (accessed 25 October 2018).
26. Castellsague J. et al. // Drug Saf 2012; 35: 1127–46.
27. Arfе A. et al. // BMJ 2016; 354: i4857.
28. Broekmans S. et al. // Eur J Pain 2009; 13: 115–23.
29. Markotic F. et al. // Pain Med 2013; 14: 247–56.
30. Park KK. et al. // J Korean Med Sci 2016; 31: 795–800.
31. Starkey ES., Sammons HM. // Arch Dis Child Educ Pract Ed 2015; 100: 37–43.
32. McGettigan P., Henry D. // JAMA 2006; 296: 1633–44.
33 Atchison et al. // J Manag Care Pharm 2013; 19 (9-a): S3— S19.
34. O’Connor TP. et al. // Br J Clin Pract 1993; 47: 10–13.