Консенсус по ведению больных с диабетической нейропатией в общей врачебной практике, утвержденный Советом экспертов 8 апреля 2017 года

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемический рост заболеваемости СД и поздняя диагностика его осложнений, в том числе диабетической нейропатии (ДН), приводят к ранней инвалидизации больных и значительному снижению качества их жизни.

ДН является междисциплинарной проблемой, тем не менее за ее диагностику и лечение ответствен терапевт и/или врач общей практики в поликлинике.

Междисциплинарный консенсус экспертов призван систематизировать известные диагностические приемы, меры профилактики и лечения пациентов с ДН для обязательного применения в поликлинике терапевтом и/или врачом общей практики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ДН — заболевание нервной системы в клинической или субклинической стадии, наблюдаемое при СД при отсутствии других причин развития. Это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических
и/или автономных нервных волокон в результате СД. ДН — самое частое осложнение СД, приводящее к нарушению трудоспособности, ранней инвалидизации и смерти пациентов. По данным литературы, частота ДН колеблется от 15 до 100% (в зависимости от методов диагностики) и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести СД [1, 13, 18]. После внедрения электрофизиологических методов исследования частота выявления различных вариантов ДН составила 70–90%, причем к моменту установления диагноза СД у четверти
больных уже есть клинические проявления нейропатии. Частота поражений нервной системы при СД напрямую связана с длительностью и степенью тяжести заболевания, а также с возрастом больных.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МЕДИКОСОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Согласно данным исследования NATION [5], СД в России страдают не менее 12 млн человек, из которых около 50% не знают о своем заболевании. По прогнозу ВОЗ и Всемирной диабетической федерации, к 2040 г. число больных СД удвоится, следовательно, увеличится и количество пациентов с ДН.

Рис. 1. Патогенез поражения нервных волокон при диабетической нейропатии [А.М. Мкртумян, 2015]

ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

ДН развивается на фоне свойственных СД метаболических и сосудистых нарушений, возникающих вследствие гипергликемии (рис. 1). При этом тщательный контроль уровня глюкозы в крови значительно уменьшает выраженность симптомов поражений нервов и сосудов, однако не может избавить
пациента от них полностью.

Несмотря на связь ДН и гипергликемии, в основе формирования диабетических осложнений, безусловно, лежит не только изолированная гипергликемия. ДН является следствием нарушений структурно-функционального состояния и развития метаболического дисбаланса в периферических
нервах [5]. С повреждением нервных волокон связаны общеизвестные обменные расстройства:
• неэнзиматическое гликирование белков;
• полиоловый путь метаболизма глюкозы;
• аккумуляция в нервной ткани сорбитола;
• снижение активности протеинкиназы С;
• окислительный стресс;
• свободнорадикальное разрушение клеточных мембран;
• нарушение метаболизма свободных жирных кислот.

Особое место в развитии ДН отводят дефициту витаминов, который сопровождается нарушением всасывания углеводов и изменением биодоступности сахароcнижающих препаратов для приема внутрь. Введение нейротропных витаминов группы В (В₁ , В₆ и В₁₂) обеспечивает снижение выраженности процессов демиелинизации, а при длительном применении способствует восстановлению миелиновой оболочки и увеличению скорости проведения импульсов (рис. 2).

Рис. 2. Основные эффекты нейротропных витаминов

Участвуя во многих биохимических реакциях, необходимых для функционирования нервной ткани, нейротропные витамины стимулируют синтез белков и липидов, выработку нейромедиаторов, снижают активность перекисного окисления липидов, обладают собственным анальгетическим действием и потенцируют эффект обезболивающих препаратов при терапии нейропатической боли.

Согласно накопленным данным о патогенезе и методах лечения ДН, повреждения нервных волокон обратимы, особенно на ранних этапах развития СД [12, 15, 16].

Особое место в возникновении диабетических осложнений принадлежит окислительному стрессу [6, 11]. Одно из его последствий, приводящих к ухудшению кровоснабжения нервных волокон и их дисфункции, — снижение концентрации оксида азота, обладающего антипролиферативным и вазодилатационным действием. Недостаток витаминов также играет определенную роль в развитии ДН, так как при нем нарушается всасывание углевдов, маскируются признаки гипогликемии (подавляются механизмы ее контррегуляции: угнетается глюкагоновая фаза адаптации и нивелируются адренергические симптомы-предвестники) и изменяется биодоступность сахароcнижающих препаратов для приема внутрь [2].

Рис. 3. Виды нервных волокон и клинические проявления их дисфункции. Примечание: В — вегетативные волокна; М — соматические двигательные волокна; Сгл — чувствительные толстые волокна; Спов — чувствительные тонкие волокна

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Современные классификации [11, 17] выделяют несколько основных вариантов ДН.
Диффузная нейропатия:
1) дистальная симметричная нейропатия:
• с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма),
• с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма),
• с комбинированным поражением (сенсомоторная форма);
2) автономная (вегетативная) нейропатия:
• кардиоваскулярная форма,
• гастроинтестинальная форма,
• урогенитальная форма,
• нейропатия других органов и систем.

При ДН повреждаются разные виды нервных волокон (рис. 3).

Поражение чувствительных толстых волокон приводит к уменьшению тактильной и вибрационной чувствительности, ухудшению рефлексов, формированию артропатий, трофических нарушений и синдрома диабетической стопы.

Нарушение функции чувствительных тонких волокон вызывает болевую форму ДН (нейропатическую боль), которая характеризуется болью в стопах, усиливающейся по ночам, парестезиями и гипостезиями по типу «перчаток» и «носков», аллодинией — возникновением боли в ответ на стимулы, в норме ее не вызывающие.

Поражение вегетативных волокон опосредует развитие вегетативной (автономной) полинейропатии с развитием безболевой ишемии миокарда, ортостатической гипотензии, тахикардии в покое, гастропареза, дизурии, гипогидроза, эректильной дисфункции и некоторых других симптомов.

Следует подчеркнуть, что жалобы, характерные для ДН, отмечают только у 50% пациентов, у остальных она протекает бессимптомно [3].

Интерпретация результатов: • 3–4 балла — незначительно выраженные симптомы диабетической нейропатии; • 5–6 баллов — умеренно выраженные симптомы; • 7–9 баллов — тяжелая диабетическая нейропатия.

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

При первичном обращении пациента с СД в поликлинику необходимо:
1) определить стаж заболевания;
2) диагностировать осложнения СД;
3)опросить пациента спомощью шкал Neurological
Symptoms Score (табл. 1) и Total Symptoms Score (TSS) (табл. 2), осмотреть его и оценить:
• нарушения чувствительности (болевой, температурной);
• слабость и/или атрофию мышц;
• болевой синдром в дистальных отделах конечностей;
• вегетативные нарушения в виде расстройств деятельности сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, ЖКТ, потоотделения и сексуальной функции.

При этом пациенту необходимо задать следующие вопросы:
• Возникают ли у Вас жжение, онемение, покалывание, боли и судороги в ногах?
• Где чаще всего локализованы эти ощущения?
• В какое время суток они возникают чаще всего?
• Отмечаете ли Вы уменьшение выраженности симптомов при ходьбе, в положении лежа или стоя?

Шкалу TSS применяют для динамической оценки выраженности субъективных неврологических симптомов (боли, жжения, онемения, парестезий).

Для оценки чувствительности в амбулаторной практике необходимо применять Ipswich touch test, реализуемый последовательными прикосновениями к I, III, V пальцам ног с двух сторон (рис. 4).

Отсутствие чувствительности более чем при двух прикосновениях позволяет диагностировать ДН. Кроме того, пациенту следует выполнить:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови с определением показателей липидного и углеводного обмена.

Консультация эндокринолога показана при неудовлетворительной компенсации гликемии и осложнениях СД (например, нефропатии, ретинопатии).

Консультацию невролога назначают при нарушении чувствительности, выпадении сухожильных рефлексов; длительном (более месяца) болевом синдроме; депрессии и нарушениях сна, связанных с болью (табл. 3).

NB! Терапию необходимо начинать сразу, не дожидаясь результатов консультации невролога!

Диагноз ДН сомнителен:
• при развитии нейропатии до дебюта СД или на его ранней стадии;
• формировании нейропатии на фоне хорошо контролируемого СД;
• асимметричном характере поражения;
• значительном поражении проксимальных отделов ног и рук.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Лечение ДН направлено прежде всего на коррекцию факторов риска и компенсацию углеводного обмена. Достижение целевых показателей гликемии имеет ключевое значение в предупреждении прогрессирования нейропатии и других осложнений СД [7].

Важное патогенетическое направление терапии ДН — восстановление анатомической и функциональной целостности нервного волокна. Ремиелинизация способствует улучшению проводимости и снижению выраженности симптомов, предотвращает прогрессирование нейропатии, что повышает
качество жизни больных ДН [14].

Основным способом достижения ремиелинизации служит применение нейротропных витаминов, коферментов и метаболически активных субстанций, корригирующих нарушения обмена веществ в нервной ткани [2].

Ведущее место в патогенетическом лечении ДН принадлежит комплексным нейротропным витаминам группы В: В₁ , В₆  и В₁₂. Длительное применение нейротропных витаминов способствует восстановлению миелиновой оболочки и увеличению скорости проведения импульсов.

Особую роль в терапии ДН играют лекарственные средства, помимо витаминов группы В (В₁ , В₆ и В₁₂), содержащие метаболически активные вещества: кокарбоксилазу, АТФ и никотинамид. АТФ участвует во многих обменных процессах и способен ингибировать болевые импульсы на сегментарном уровне, витамин В₁₂ также усиливает опиоидную, норадренергическую и серотонинергическую антиноцицептивную активность, ингибирует синтез и/или блокирует действие воспалительных медиаторов, а также подавляет эктопическую активность в задних рогах спинного мозга [6]. Кокарбоксилаза, являясь коферментом тиамина, участвует в переносе кислорода и стимулирует энергетические процессы; модулирует передачу нервного импульса, регулирует перенос Na+ через мембрану нейрона; ликвидирует метаболический ацидоз; улучшает синтез оксида азота в эндотелии.

Никотинамид регулирует фосфорилирование, улучшает энергетический обмен, участвует в процессах тканевого дыхания, жирового и углеводного обмена, оказывает сосудорасширяющее действие (за счет увеличения освобождения из тканей гистамина, брадикинина) и ингибирует поли (АДФ-рибоза) — полимеразы.

Препарат, содержащий комплекс нейротропных веществ: витамин В12, кокарбоксилазу, АТФ и никотинамид, — выпускают под названием Кокарнит.

Рис. 5. Тактика применения нейротропных метаболически активных комплексов

В исследовании Л. Вуду и соавт. установлена более высокая эффективность сочетания сахароснижающей терапии и Кокарнита в виде ежедневных внутримышечных инъекций в течение 9–10 дней по сравнению со стандартной терапией [3]. Отмечен заметный и быстрый регресс (уже на 6-й день
лечения) чувства онемения и покалывания нижних конечностей. Несколько дольше регрессировали мышечные судороги и ощущение жжения (симптомы сохранялись и на 14-й день лечения).

По результатам многоцентровых клинических исследований, проведенных в 10 городах РФ, применение Кокарнита способствует улучшению проведения возбуждения по периферическим нервам и повышению функциональной активности иннервируемых ими мышц. При этом отмечена положительная динамика в виде регресса сенсорных нарушений: их количественная оценка по шкале TSS снизилась до 6,74 ± 0,42 балла (р < 0,05), сократилась и зона чувствительных расстройств. Кроме того, зарегистрировано улучшение общего самочувствия пациентов (по шкале субъективной оценки астенизации Multidimensional Fatigue Inventory 20). Эффективность Кокарнита подтверждена и другими исследователями [4, 6, 8–10]. Так, например, в исследовании Ф.И. Девликамовой установлено положительное влияние препарата на состояние аксонов, что свидетельствует о позитивном его воздействии на трофическую функцию аксонов периферических нервов верхних и нижних конечностей, а исследование В.А. Парфенова и соавт. в течение трех месяцев показало стойкий эффект в отношении симптомов как диабетической полинейропатии, так и сочетанных расстройств.

Кокарнит вводят внутримышечно по 2 мл в сутки в течение 9 дней (рис. 5), затем лечение продолжают с применением витаминных комплексов группы В: В₁,В₆  и В₁₂ для приема внутрь, схемы приема и дозы которых приведены в лекарственном формуляре (табл. 4).

Литература

1. Аметов А.С., Курочкин И. О., Зубков А. А.Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // РМЖ.— 2014.— № 13.— С. 954–959.
2. Вёрткин А. Л., Ховасова Н. О., Наумов А. В., Кнорринг Г.Ю. Диабетическая нейропатия укоморбидного больного // Доктор. Ру.— 2016.— № 2 (119).— С. 65–69.
3. Вуду Л., Парпауц К., Ткаченко О. Эффективность препарата Кокарнит влечении дистальной полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.worldmedicine.uz/scientific-publications/cocarnit/133.htm#sthash. xazYRZic.dpuf (дата обращения — 15.03.2017).
4. Девликамова Ф. И. Применение препарата Кокарнит при лечении пациентов с диабетической полинейропатией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2016.— Т. 11, № 11.— С. 64–68.
5. Дедов И. И., Шестакова М. В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. — 2016. — Т.19, № 2.— С. 104–112.
6. Кукес В.Г., Ших Е. В., Петунина Н. А.Кокарнит: анальгетический потенциал влечении диабетической полинейропатии // Врач.— 2016.— № 4.— C. 20–24.
7. Мкртумян А.М. Постпрандиальная гипергликемия: ее значение и коррекция // Consilium Medicum.— 2002.— № 10.— С. 534–535.
8. Мкртумян А.М., МарковаТ. Н., ПодачинаС. В. Возможность применения препарата Кокарнит при лечении диабетической полинейропатии // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология.— 2016.— № 37.— С. 6–11.
9. Мкртумян А.М., Подачина С. В., Доскина Е. В., Аблина К. Н. Эффективное лечение диабетической нейропатии комплексным препаратом Кокарнит // Эффективная фармакотерапия.— 2015.— № 43.— С. 44–48.
10.Парфенов В. А., Головачева В. А., Фадеев В. В., Воловик А.Ю., Головачева А. А. Оптимизация ведения пациентов с диабетической полинейропатией с помощью междисциплинарного подхода // Мед. совет. Неврология.— 2017.— № 1S.— С. 71–79.
11.Эндокринология. Национальное руководство/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.— 1112 c. 12.Ajjan R. A., GrantP.J.Cardiovascular disease prevention in patients with type 2 diabetes: The role of oral anti-diabetic agents // Diab. Vasc. Dis. Res. 2006; 3 (3): 147–158.
13.Boulton A.J. M., Vinik A. I., Arezzo J.C., Bril V. et al. Diabetic neuropathies. A statement by the American Diabetes Associa-tion // Diabetes Care. 2005; 28 (4): 956–962.
14.De Jager J., Kooy A., LehertP., Wulffelе M. G. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo сontrolled trial // BMJ. 2010; 340: 2181.
15.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective  Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. 1998; 352 (9131): 837–853.
16.Morris N.J., WangS.L., Stevens L. K., Fuller J. H. et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes // Diabetologia. 2001; 44 (2): S14–21.
17.TesfayeS., Boulton A.J., DyckP.J., Freeman R. et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments // Diabetes Care. 2010; 33 (10): 2285−2293.
18.Thomas P. K. Classification of the diabetic neuropathies // Textbook of Diabetic Neuropathy/Ed. by F. A.E. Gries, P. A.Low, D.Ziegler. Stuttgart: Thieme, 2003. P. 175–177.