Консенсус по ведению больных с диабетической нейропатией в общей врачебной практике, утвержденный Советом экспертов 8 апреля 2017 года

РОО «Амбулаторный врач» Российское научное медицинское общество терапевтов Ассоциация междисциплинарной медицины Общероссийская общественная организация «Общество врачей России»

Составители: • заслуженный деятель науки РФ, профессор Вёрткин А. Л.
• профессор Данилов А. Б., 
• заслуженный врач РФ, профессор Мкртумян А. М

Рабочая группа: 
• руководитель — профессор Вёрткин А. Л.; 
• титульные авторы: профессор Мкртумян А. М., профессор Данилов А. Б.; 
• профильные организации: Российское научное медицинское общество терапевтов, РОО «Амбулаторный врач», 

Ассоциация междисциплинарной медицины, Общероссийская общественная организация «Врачи России». 
Ответственный исполнитель — доцент Кнорринг Г. Ю. 

Экспертный совет: Андрофагина О.В., Ансокова А.А., Балязина Е.В., Баранцевич Е.Р., Барулин А. Е., Белова А.Н., Белопа- сов В. В., Богомазова Т. Г., Бурдаков В.В., Быков Ю.Н., Вагапова Г.Р., Валеева Ф.В., Вёрткин А.Л., Волкова Л.Б., Григорьева В.Н., Гусева О.П., Дайникова Е.И., Данилов А.Б., Девликамова Ф.И., Деева Т.М., Дзугаева Ф.К., Журавлёва М.В., Золкорняев И. Г., Иванова В.В., Иванова Л.А., Илюхина О.Б., Камерер О.В., Киселёва Т.П., Колоколов О.В., Компаниец О. Г., Корсунская Л.Л., Крутиков Е.С., Кузин А.И., Курушина О.В., Мартынов А.И., Мильчинская С.И., Милюкова Г.Н., Мкуртумян А.М., Натарова Э.Б., Нечаева Г.И., Павлюкова О.С., Петровская Е.Ю., Повереннова И. Е., Подлипалин А.Ю., Поздняк О.А., Потеряева Е.Л., Родионова Т.И., Середавкина Т.С., Тарадайко Н.Ю., Тлапшокова Л.Б., Токарева Е.Р., Труханская Я.А., Тюльганова В.Л., Умаханова З.Р., Федотова Т.В., Хабарова О.Ю., Хабиров Ф.А., Хазиахметова М.Р., Якупов Э.З.

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемический рост заболеваемости СД и поздняя диагностика его осложнений, в том числе диабетической нейропатии (ДН), приводят к ранней инвалидизации больных и значительному снижению качества их жизни.

ДН является междисциплинарной проблемой, тем не менее за ее диагностику и лечение ответствен терапевт и/или врач общей практики в поликлинике.

Междисциплинарный консенсус экспертов призван систематизировать известные диагностические приемы, меры профилактики и лечения пациентов с ДН для обязательного применения в поликлинике терапевтом и/или врачом общей практики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ДН — заболевание нервной системы в клинической или субклинической стадии, наблюдаемое при СД при отсутствии других причин развития. Это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических
и/или автономных нервных волокон в результате СД. ДН — самое частое осложнение СД, приводящее к нарушению трудоспособности, ранней инвалидизации и смерти пациентов. По данным литературы, частота ДН колеблется от 15 до 100% (в зависимости от методов диагностики) и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести СД [1, 13, 18]. После внедрения электрофизиологических методов исследования частота выявления различных вариантов ДН составила 70–90%, причем к моменту установления диагноза СД у четверти
больных уже есть клинические проявления нейропатии. Частота поражений нервной системы при СД напрямую связана с длительностью и степенью тяжести заболевания, а также с возрастом больных.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МЕДИКОСОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Согласно данным исследования NATION [5], СД в России страдают не менее 12 млн человек, из которых около 50% не знают о своем заболевании. По прогнозу ВОЗ и Всемирной диабетической федерации, к 2040 г. число больных СД удвоится, следовательно, увеличится и количество пациентов с ДН.

 

 

Рис. 1. Патогенез поражения нервных волокон при диабетической нейропатии [А.М. Мкртумян, 2015]

 

ПАТОГЕНЕЗ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

ДН развивается на фоне свойственных СД метаболических и сосудистых нарушений, возникающих вследствие гипергликемии (рис. 1). При этом тщательный контроль уровня глюкозы в крови значительно уменьшает выраженность симптомов поражений нервов и сосудов, однако не может избавить
пациента от них полностью.

Несмотря на связь ДН и гипергликемии, в основе формирования диабетических осложнений, безусловно, лежит не только изолированная гипергликемия. ДН является следствием нарушений структурно-функционального состояния и развития метаболического дисбаланса в периферических
нервах [5]. С повреждением нервных волокон связаны общеизвестные обменные расстройства:
• неэнзиматическое гликирование белков;
• полиоловый путь метаболизма глюкозы;
• аккумуляция в нервной ткани сорбитола;
• снижение активности протеинкиназы С;
• окислительный стресс;
• свободнорадикальное разрушение клеточных мембран;
• нарушение метаболизма свободных жирных кислот.

Особое место в развитии ДН отводят дефициту витаминов, который сопровождается нарушением всасывания углеводов и изменением биодоступности сахароcнижающих препаратов для приема внутрь. Введение нейротропных витаминов группы В (В1 , В6 и В12) обеспечивает снижение выраженности процессов демиелинизации, а при длительном применении способствует восстановлению миелиновой оболочки и увеличению скорости проведения импульсов (рис. 2).

 

Рис. 2. Основные эффекты нейротропных витаминов

 

Участвуя во многих биохимических реакциях, необходимых для функционирования нервной ткани, нейротропные витамины стимулируют синтез белков и липидов, выработку нейромедиаторов, снижают активность перекисного окисления липидов, обладают собственным анальгетическим действием и потенцируют эффект обезболивающих препаратов при терапии нейропатической боли.

Согласно накопленным данным о патогенезе и методах лечения ДН, повреждения нервных волокон обратимы, особенно на ранних этапах развития СД [12, 15, 16].

Особое место в возникновении диабетических осложнений принадлежит окислительному стрессу [6, 11]. Одно из его последствий, приводящих к ухудшению кровоснабжения нервных волокон и их дисфункции, — снижение концентрации оксида азота, обладающего антипролиферативным и вазодилатационным действием. Недостаток витаминов также играет определенную роль в развитии ДН, так как при нем нарушается всасывание углевдов, маскируются признаки гипогликемии (подавляются механизмы ее контррегуляции: угнетается глюкагоновая фаза адаптации и нивелируются адренергические симптомы-предвестники) и изменяется биодоступность сахароcнижающих препаратов для приема внутрь [2].

 

Рис. 3. Виды нервных волокон и клинические проявления их дисфункции. Примечание: В — вегетативные волокна; М — соматические двигательные волокна; Сгл — чувствительные толстые волокна; Спов — чувствительные тонкие волокна

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Современные классификации [11, 17] выделяют несколько основных вариантов ДН.
Диффузная нейропатия:
1) дистальная симметричная нейропатия:
• с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма),
• с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма),
• с комбинированным поражением (сенсомоторная форма);
2) автономная (вегетативная) нейропатия:
• кардиоваскулярная форма,
• гастроинтестинальная форма,
• урогенитальная форма,
• нейропатия других органов и систем.

При ДН повреждаются разные виды нервных волокон (рис. 3).

Поражение чувствительных толстых волокон приводит к уменьшению тактильной и вибрационной чувствительности, ухудшению рефлексов, формированию артропатий, трофических нарушений и синдрома диабетической стопы.

Нарушение функции чувствительных тонких волокон вызывает болевую форму ДН (нейропатическую боль), которая характеризуется болью в стопах, усиливающейся по ночам, парестезиями и гипостезиями по типу «перчаток» и «носков», аллодинией — возникновением боли в ответ на стимулы, в норме ее не вызывающие.

Поражение вегетативных волокон опосредует развитие вегетативной (автономной) полинейропатии с развитием безболевой ишемии миокарда, ортостатической гипотензии, тахикардии в покое, гастропареза, дизурии, гипогидроза, эректильной дисфункции и некоторых других симптомов.

Следует подчеркнуть, что жалобы, характерные для ДН, отмечают только у 50% пациентов, у остальных она протекает бессимптомно [3].

 

Интерпретация результатов: • 3–4 балла — незначительно выраженные симптомы диабетической нейропатии; • 5–6 баллов — умеренно выраженные симптомы; • 7–9 баллов — тяжелая диабетическая нейропатия.

 

ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

При первичном обращении пациента с СД в поликлинику необходимо:
1) определить стаж заболевания;
2) диагностировать осложнения СД;
3)опросить пациента спомощью шкал Neurological
Symptoms Score (табл. 1) и Total Symptoms Score (TSS) (табл. 2), осмотреть его и оценить:
• нарушения чувствительности (болевой, температурной);
• слабость и/или атрофию мышц;
• болевой синдром в дистальных отделах конечностей;
• вегетативные нарушения в виде расстройств деятельности сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, ЖКТ, потоотделения и сексуальной функции.

При этом пациенту необходимо задать следующие вопросы:
• Возникают ли у Вас жжение, онемение, покалывание, боли и судороги в ногах?
• Где чаще всего локализованы эти ощущения?
• В какое время суток они возникают чаще всего?
• Отмечаете ли Вы уменьшение выраженности симптомов при ходьбе, в положении лежа или стоя?

Шкалу TSS применяют для динамической оценки выраженности субъективных неврологических симптомов (боли, жжения, онемения, парестезий).

Для оценки чувствительности в амбулаторной практике необходимо применять Ipswich touch test, реализуемый последовательными прикосновениями к I, III, V пальцам ног с двух сторон (рис. 4).

Отсутствие чувствительности более чем при двух прикосновениях позволяет диагностировать ДН. Кроме того, пациенту следует выполнить:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови с определением показателей липидного и углеводного обмена.

Консультация эндокринолога показана при неудовлетворительной компенсации гликемии и осложнениях СД (например, нефропатии, ретинопатии).

Консультацию невролога назначают при нарушении чувствительности, выпадении сухожильных рефлексов; длительном (более месяца) болевом синдроме; депрессии и нарушениях сна, связанных с болью (табл. 3).

NB! Терапию необходимо начинать сразу, не дожидаясь результатов консультации невролога!

Диагноз ДН сомнителен:
• при развитии нейропатии до дебюта СД или на его ранней стадии;
• формировании нейропатии на фоне хорошо контролируемого СД;
• асимметричном характере поражения;
• значительном поражении проксимальных отделов ног и рук.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Лечение ДН направлено прежде всего на коррекцию факторов риска и компенсацию углеводного обмена. Достижение целевых показателей гликемии имеет ключевое значение в предупреждении прогрессирования нейропатии и других осложнений СД [7].

Важное патогенетическое направление терапии ДН — восстановление анатомической и функциональной целостности нервного волокна. Ремиелинизация способствует улучшению проводимости и снижению выраженности симптомов, предотвращает прогрессирование нейропатии, что повышает
качество жизни больных ДН [14].

 

 

 

Основным способом достижения ремиелинизации служит применение нейротропных витаминов, коферментов и метаболически активных субстанций, корригирующих нарушения обмена веществ в нервной ткани [2].

Ведущее место в патогенетическом лечении ДН принадлежит комплексным нейротропным витаминам группы В: В1 , В6  и В12. Длительное применение нейротропных витаминов способствует восстановлению миелиновой оболочки и увеличению скорости проведения импульсов.

Особую роль в терапии ДН играют лекарственные средства, помимо витаминов группы В (В1 , В6 и В12), содержащие метаболически активные вещества: кокарбоксилазу, АТФ и никотинамид. АТФ участвует во многих обменных процессах и способен ингибировать болевые импульсы на сегментарном уровне, витамин В12 также усиливает опиоидную, норадренергическую и серотонинергическую антиноцицептивную активность, ингибирует синтез и/или блокирует действие воспалительных медиаторов, а также подавляет эктопическую активность в задних рогах спинного мозга [6]. Кокарбоксилаза, являясь коферментом тиамина, участвует в переносе кислорода и стимулирует энергетические процессы; модулирует передачу нервного импульса, регулирует перенос Na+ через мембрану нейрона; ликвидирует метаболический ацидоз; улучшает синтез оксида азота в эндотелии.

Никотинамид регулирует фосфорилирование, улучшает энергетический обмен, участвует в процессах тканевого дыхания, жирового и углеводного обмена, оказывает сосудорасширяющее действие (за счет увеличения освобождения из тканей гистамина, брадикинина) и ингибирует поли (АДФ-рибоза) — полимеразы.

 

 

Препарат, содержащий комплекс нейротропных веществ: витамин В12, кокарбоксилазу, АТФ и никотинамид, — выпускают под названием Кокарнит.

 

Рис. 5. Тактика применения нейротропных метаболически активных комплексов

 

 

В исследовании Л. Вуду и соавт. установлена более высокая эффективность сочетания сахароснижающей терапии и Кокарнита в виде ежедневных внутримышечных инъекций в течение 9–10 дней по сравнению со стандартной терапией [3]. Отмечен заметный и быстрый регресс (уже на 6-й день
лечения) чувства онемения и покалывания нижних конечностей. Несколько дольше регрессировали мышечные судороги и ощущение жжения (симптомы сохранялись и на 14-й день лечения).

По результатам многоцентровых клинических исследований, проведенных в 10 городах РФ, применение Кокарнита способствует улучшению проведения возбуждения по периферическим нервам и повышению функциональной активности иннервируемых ими мышц. При этом отмечена положительная динамика в виде регресса сенсорных нарушений: их количественная оценка по шкале TSS снизилась до 6,74 ± 0,42 балла (р < 0,05), сократилась и зона чувствительных расстройств. Кроме того, зарегистрировано улучшение общего самочувствия пациентов (по шкале субъективной оценки астенизации Multidimensional Fatigue Inventory 20). Эффективность Кокарнита подтверждена и другими исследователями [4, 6, 8–10]. Так, например, в исследовании Ф.И. Девликамовой установлено положительное влияние препарата на состояние аксонов, что свидетельствует о позитивном его воздействии на трофическую функцию аксонов периферических нервов верхних и нижних конечностей, а исследование В.А. Парфенова и соавт. в течение трех месяцев показало стойкий эффект в отношении симптомов как диабетической полинейропатии, так и сочетанных расстройств.

Кокарнит вводят внутримышечно по 2 мл в сутки в течение 9 дней (рис. 5), затем лечение продолжают с применением витаминных комплексов группы В: В16  и В12 для приема внутрь, схемы приема и дозы которых приведены в лекарственном формуляре (табл. 4).

Литература

1. Аметов А.С., Курочкин И. О., Зубков А. А.Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания // РМЖ.— 2014.— № 13.— С. 954–959.
2. Вёрткин А. Л., Ховасова Н. О., Наумов А. В., Кнорринг Г.Ю. Диабетическая нейропатия укоморбидного больного // Доктор. Ру.— 2016.— № 2 (119).— С. 65–69.
3. Вуду Л., Парпауц К., Ткаченко О. Эффективность препарата Кокарнит влечении дистальной полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.worldmedicine.uz/scientific-publications/cocarnit/133.htm#sthash. xazYRZic.dpuf (дата обращения — 15.03.2017).
4. Девликамова Ф. И. Применение препарата Кокарнит при лечении пациентов с диабетической полинейропатией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2016.— Т. 11, № 11.— С. 64–68.
5. Дедов И. И., Шестакова М. В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. — 2016. — Т.19, № 2.— С. 104–112.
6. Кукес В.Г., Ших Е. В., Петунина Н. А.Кокарнит: анальгетический потенциал влечении диабетической полинейропатии // Врач.— 2016.— № 4.— C. 20–24.
7. Мкртумян А.М. Постпрандиальная гипергликемия: ее значение и коррекция // Consilium Medicum.— 2002.— № 10.— С. 534–535.
8. Мкртумян А.М., МарковаТ. Н., ПодачинаС. В. Возможность применения препарата Кокарнит при лечении диабетической полинейропатии // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология.— 2016.— № 37.— С. 6–11.
9. Мкртумян А.М., Подачина С. В., Доскина Е. В., Аблина К. Н. Эффективное лечение диабетической нейропатии комплексным препаратом Кокарнит // Эффективная фармакотерапия.— 2015.— № 43.— С. 44–48.
10.Парфенов В. А., Головачева В. А., Фадеев В. В., Воловик А.Ю., Головачева А. А. Оптимизация ведения пациентов с диабетической полинейропатией с помощью междисциплинарного подхода // Мед. совет. Неврология.— 2017.— № 1S.— С. 71–79.
11.Эндокринология. Национальное руководство/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.— 1112 c. 12.Ajjan R. A., GrantP.J.Cardiovascular disease prevention in patients with type 2 diabetes: The role of oral anti-diabetic agents // Diab. Vasc. Dis. Res. 2006; 3 (3): 147–158.
13.Boulton A.J. M., Vinik A. I., Arezzo J.C., Bril V. et al. Diabetic neuropathies. A statement by the American Diabetes Associa-tion // Diabetes Care. 2005; 28 (4): 956–962.
14.De Jager J., Kooy A., LehertP., Wulffelе M. G. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo сontrolled trial // BMJ. 2010; 340: 2181.
15.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective  Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. 1998; 352 (9131): 837–853.
16.Morris N.J., WangS.L., Stevens L. K., Fuller J. H. et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes // Diabetologia. 2001; 44 (2): S14–21.
17.TesfayeS., Boulton A.J., DyckP.J., Freeman R. et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments // Diabetes Care. 2010; 33 (10): 2285−2293.
18.Thomas P. K. Classification of the diabetic neuropathies // Textbook of Diabetic Neuropathy/Ed. by F. A.E. Gries, P. A.Low, D.Ziegler. Stuttgart: Thieme, 2003. P. 175–177.