Клинико-психопатологические характеристики атипичного варианта онейроидно-кататонического синдрома

Несмотря на наличие в прошлом фундаментальных исследований феноменологии онейроидного помрачения сознания, которые позволили выделить клинико-психопатологические варианты онейроида [1–4], работы прошлого века вряд ли могут полностью отразить современное состояние данной проблемы. В течение последних десятилетий количество исследований, посвященных проблеме психопатологии ОКС, значительно уменьшилось, а имеющиеся публикации лишь косвенно касаются данной тематики [5–11]. До настоящего времени остаются неизученными вопросы, касающиеся особенностей структуры этих состояний, а также систематики и психопатологии расстройств, наблюдающихся при онейроидном помрачении сознания. Кроме того, исследование патоморфоза онейроидных состояний показывает, что в настоящее время отмечается изменение их структуры и содержания, а также длительности течения, в результате чего онейроидные картины представляют собой атипичные, транзиторные, редуцированные состояния [12–16]. Всё вышеизложенное делает актуальным исследование ОКС с тщательным анализом их клинико-психопатологических характеристик.

Исследованы больные с ОКС в рамках эндогенного заболевания из числа пациентов, которые находились на лечении в клинике ФГБНУ НЦПЗ в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний, в ГБУЗ «ПКБ № 1 им. Н. А. Алексеева» ДЗМ города Москвы и ЦКБ УДП РФ. Общее количество обследованных составило 68 больных в возрасте от 18 до 54 лет (25 мужчин и 43 женщины). Критериями включения в исследование явились: формирование ОКС в структуре приступа; наличие признаков помраченного сознания по К. Jaspers в картине состояния; соответствие приступа диагностическим критериям шизофрении (F20, F23 по МКБ-10); наличие катамнестического наблюдения не менее 5 лет.

В результате исследования, помимо ОКС, соответствующим в той или иной мере грёзоподобному (37 наблюдений) и иллюзорно-фантастическому (19 наблюдений) варианту, был выявлен атипичный (названный нами «сенсорным») вариант ОКС, не имеющий аналогов в имевших место ранее психопатологических типологиях (12 наблюдений).

Для данной группы больных в состоянии онейроидного помрачения сознания был характерен разнообразный спектр ощущений, за исключением зрительного компонента, что являлось их отличительной особенностью. Преобладали тактильные, кинестетические и слуховые расстройства, которые в совокупности с определенной трактовкой данных ощущений и определяли картину онейроида. Онейроидные переживания с вовлечением данных органов чувств в целом значительно отличались от других онейроидных картин.

Кинестетические проявления были представлены чувством перемещения в пространстве: ощущением движения тела или движения сквозь пространство вокруг тела больного (например, отдельной комнаты, кровати, на которой лежал больной, или более крупного помещения — здания, дома и др.). Такие больные рассказывали о том, что чувствовали, как летят в открытом космосе, находясь в скафандре или же без него; как их тело стремительно двигается вниз, падает по ступеням лестницы и «перемещается всё ниже и ниже в ад» или, наоборот, как тело парит в воздухе или космосе и поднимается к небесам. Ощущения движения в пространстве сопровождались тактильными проявлениями, которые были представлены разнообразными ощущениями на поверхности кожи. Больные говорили о чувстве давления скафандра, ощущении тепла или холода, исходящих от неизведанных планет, жара от костра пламени ада, капель дождя или потоков ветра при полете. Весь спектр тактильных ощущений, соответствующих содержанию фантастических переживаний, создавал у таких больных чувство реальности происходящего при отсутствии визуальных картин события.

Кроме того, подобные ощущения сопровождались и слуховыми расстройствами, соответствующими тематике сюжета болезненных переживаний. Так, если это был космический полет, то больные «слышали» рев двигателей космического корабля, разговоры инопланетных существ. Перемещение в ад, по словам больных, сопровождалось звуками треска пламени костра, криками умерших людей, скрежетом ножей и смехом чертей в преисподней. Явления конца света, гибели мира в результате войны сопровождались звуками взрыва атомных ракет, гула самолетов, разрушения домов, зданий, а пребывания в раю — пением райских птиц и ангелов, необычайно красивой музыкой. Обонятельные расстройства были представлены разнообразными запахами, которые соответствовали сюжету происходящего, — запахом дыма, костра, цветов и др.

Перевоплощение «я» у больных данной группы также имело ряд особенностей. В результате преобладания сенсорного компонента расстройства сознания больные не видели, а лишь ощущали, как они перевоплощались в необычных существ: ангелов, демонов, змей и пр. Больные с убежденностью рассказывали об ощущениях видоизменения структуры кожи, появлении чешуи и превращении в ящерицу, прорастания хвоста и шерсти, схожих с крысиным покровом, появления ангельских крыльев или рогов демона. По своей структуре подобные проявления можно было квалифицировать как состояние, сходное с бредом метаморфозы.

Необходимо отметить, что у таких больных визуальные образы были минимальными или их наличиене представлялось возможным выявить. Характеризуя свое состояние, больные говорили об «отключении сознания», «проваливании в другую реальность», «попадании в забытье». При этом «пустота», «небытие» воспринимались пациентами как темное, черное, порой «вязкое» пространство. По словам больных, «тьма», которая их окутывала, часто оказывалась единственной существующей зрительной картиной, а остальные фантастические переживания отмечались на уровне иных органов чувств (слуха, обоняния, тактильных ощущений). Сочетание подобных сенсаций, особое их восприятие и трактовка создавали целостную картину фантастических переживаний.

Говоря о динамике развития приступа, необходимо подчеркнуть ряд особенностей. Развитию онейроида предшествовала стадия аффективных нарушений. Аффективные расстройства были представлены как депрессивным полюсом, таки и маниакальным. У части больных на определенных этапах можно было говорить о наличии аффективного смешанного состояния. В целом длительность аффективных расстройств составляла от трех месяцев до полутора лет. В дальнейшем состояние больных усложнялось. Достаточно внезапно, одномоментно происходило присоединение бредовых расстройств, что ознаменовывало развитие аффективно-бредового состояния. Бредовые расстройства были представлены чувственным бредом, отмечался синдром инсценировки с ощущением «разыгрывающегося спектакля вокруг», чувством «подстроенности происходящих событий», появлением бреда особого значения, когда окружающее приобретало таинственный, скрытый смысл, имеющий отношение к больному. Подобное состояние сопровождалось появлением или усилением тревоги, беспокойства, страха, ощущением, что должно произойти «что-то ужасное», явлениями острой деперсонализации. Появлялись и нарастали явления психического автоматизма в его идеаторном варианте в виде симптома открытости мыслей, ощущения, что в мыслительный процесс больного «что-то или кто-то вмешивается», «мешает думать», «отнимает или вкладывает мысли», что «мысли звучат» или «разматываются воспоминания». Больные были растерянными, встревоженными, однако достаточно быстро, в течение нескольких часов или дней, бредовые расстройства усиливались, и развивалось острое парафренное состояние с преобладанием острого чувственного бреда и явлениями психического автоматизма. Содержание бредовых переживаний становилось фантастическим, больные были убеждены, что в них вселился дьявол, который управляет ими, что они стали «марионетками» в руках инопланетных существ. Вместе с тем бредовые идеи воздействия также приобретали фантастических характер и мегаломанические очертания. Пациенты рассказывали, что способны вершить судьбы мира, влиять на погоду, человеческую жизнь или же, наоборот, повинны в возможной гибели мира, близких людей или человечества, обречены на вечные мучения [17–20]. При этом фантастическое содержание было определяю щим в структуре состояния. По словам больных, влияние со стороны божественных/демонических сил, инопланетных существ становилось всеобъемлющим, полностью захватывало их сознание и жизнедеятельность. Элементы чувственного бреда становились менее выраженными, блекли, отходили на второй план в картине состояния больных, преобладающим становились проявления психического автоматизма.

Если ранее, на первых этапах, у больных отмечалась растерянность с чувством страха, тревоги, непониманием происходящего вокруг, связанная с остротой состояния и массивными бредовыми расстройствами чувственного характера, то в дальнейшем растерянность резко усиливалась, появлялась дезориентировка, когда больные не понимали, где находятся, переставали отвечать на вопросы окружающих, становились «зачарованными». Развивались ярко выраженные психомоторные нарушения, которые определяли статус больных. Хаотичное возбуждение, стереотипные движения руками, застывание в однообразных позах, речевые стереотипии — всё это позволяло говорить о присоединении кататонических расстройств. Таким образом, развивалось ОКС с преобладанием сенсорного компонента расстройства сознания.

Содержание онейроида характеризовалось четкостью, последовательностью, единой сюжетной линией. Отличительной особенностью данного типа ОКС являлось соответствие фабулы онейроида тематике предшествующих бредовых расстройств, т.е. предшествующие этапы развития приступа имели свое отражение в содержании онейроидных переживаний. Можно говорить о том, что онейроид в этих случаях представлял собой интерпретацию бредовых идей парафренного содержания. В картине онейроида превалировал фантастический характер переживаний, реже события развивались в рамках бытового сюжета. Несмотря на то что больные являлись «центром» происходящих событий, в данных переживаниях они не совершали активных действий. Так, чувствуя полет или перемещение в пространстве, пациенты пассивно «повиновались» происходящему, а не управляли им. Таким образом, фантастические «события» происходили лишь с самими больными или вокруг них.

У большинства (11 из 12 наблюдений) больных аффективная окраска онейроида была такой же, как и предшествующие аффективные расстройства в приступе. Депрессивные переживания онейроида отражались в идеях гибели, страданий, попадания в ад, маниакальные — в межпланетных перемещениях, внеземных и райских полетах.

Длительность онейроида у данной группы больных ограничивалась промежутком времени до нескольких дней или недели. Пациенты определяли онейроид как некое состояние, возникшее остро и неожиданно и также внезапно закончившееся. Важной отличительной особенностью описываемой группы был характер амнезии периода помраченного сознания. Для таких больных в большей степени была выражена амнезия реальных событий, онейроидные переживания если и амнезировались, то лишь частично.

При выходе из онейроида в состоянии больных на первый план выступали расстройства бредового регистра в сочетании с нарушениями настроения. Отмечались синдром инсценировки, психические автоматизмы, идеи воздействия. Состояние больных представлялось возможным квалифицировать как аффективно-бредовое, с наличием чувственного бреда и проявлений психического автоматизма, с преобладанием последнего в структуре состояния. Таким образом, можно было говорить о «симметричном» развитии характерных этапов приступа относительно онейроида.

К моменту выписки из стационара критика как к психотическому состоянию в целом, так и к онейроиду в частности отсутствовала. Происходившие события воспринимались и оценивались больными как реальные. «Попадание в ад» казалось им необходимым с целью «перевоспитания» или пересмотра жизненных позиций, исправления ошибок прошлого. В этом случае нельзя было исключить наличие резидуальных бредовых расстройств, фабула которых содержала переживания периода онейроида.

Таким образом, у данной группы больных можно было отметить сохранение классических этапов развития приступа онейроидной кататонии и их симметричную картину относительно онейроида. Развитие онейроида происходило вслед за парафренным состоянием с наличием чувственного бреда и преобладанием явлений психического автоматизма. Онейроидно-кататоническое состояние проявлялось преобладанием сенсорных проявлений фантастических переживаний. Критика после перенесенного психоза отсутствовала, не исключено было формирование резидуального бреда после перенесенного психоза.

Следует отметить, что в доступной нам литературе мы не нашли описаний, соответствующих изложенному выше атипичному варианту ОКС «сенсорного» типа. Остается неясным, является ли описанная атипичная клиническая картина проявлением истинного либо лекарственного патоморфоза ОКС в настоящее время или подобные состояни я наблюдались и ранее, не квалифицируясь в качестве онейроида. По-видимому, необходимы дальнейшие исследования для ответа на данные вопросы.

Литература

<sub>1. Акопова И.Л. Типология онейроидной кататонии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1965. — № 11. — С. 1710–1716.
2. Демонова Д.П. Психопатологические особенности онейроидных состояний при различных нозологических формах : дисс. … канд. мед. наук. — М., 1972. — 155 с.
3. Стоянов С.Т. К клинике и психопатологии онейроидных состояний, возникающих в течение шизофрении: дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1961. — 467 с.
4. Фаворина B.H. К клинике и психопатологии онейроидной кататонии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1956. — № 12. — С. 942–948.
5. Портнов В.В. Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении (клиникопсихопатологическая дифференциация, вопросы прогноза и лечения): дисс. … канд. мед. наук. — М., 2006. — 179 с.
6. Соколов Р.Е. Манифестные шизофренические психозы у девушек-подростков (клинико-психопатологические и терапевтические аспекты): дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2011. — 191 с.
7. Субботская Н.В. Психопатология и клиника острых парафренных состояний при шизофрении: дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 245 с.
8. Но В. A comparative effectiveness study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia. / В.Но, D.Miller, P. Nopoulos et al. // J. Clin. Psychiatry 1999; 60: 658–663.
9. Panyakaew, P. Oneiric stupor in a 45-year-old nurse with rapidly progressive dementia: what is the diagnosis? / P.Panyakaew, J.Sringean, R.Bhidayasiri // Clin Neurol Neurosurg 2015; 137: 102–4.
10. Schmidt-Degenhard, M. Die oneiroideErlebnisform // Zurroblemgeschichte and Psychopathologie des ErlebensfiktiverWirklichkeiten. Berlin, Heidelberg: Springer, 1992. — P. 130.
11. Serata D., et al. Effectiveness of longacting risperidone in a patient with comorbid intellectual disability, catatonic schizophrenia, and oneiroid syndrome // Int J. Psychiatry Med. 2015; 50 (3): 251–6.
12. Дубницкая Э.Б., Мазаева Н.А. Вклад А.В. Снежневского в развитие учения о шизофрении / Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. — М.: НЦПЗ РАМН, 1999. — С. 4–24.
13. Мазаева Н.А., Соколов Р.Е. Патоморфоз манифестных шизофренических психозов у девочек-подростков // Психиатрия. — 2010. — № 2. — С 5–15.
14. Тиганов А.С. К вопросу о патоморфозе психических // Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи (в 2 тт.). — Том I. — СПБ., 2009. — С. 371–375.
15. Цуцульковская М.Я. и др. К вопросу о патоморфозе течения и исхода эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте // Матлы общероссийской конф. «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011). — М., 2008. — С. 131–132.
16. Boeters, U. Oneiroid emotional psychoses. Clinical study as a contribution to the differential diagnosis of atypical psychoses // Citation BiblPsychiatr. 1971; 148: 1–130.
17. Боровикова Н.Н. Синдром Котара при шизофрении: дисс. … канд. мед. наук. — М., 1970. — 382 с.
18. Вертоградова О.П. Вербальный галлюциноз и синдром Кандинского-Клерамбо // Синдром психического автоматизма / под общ. ред. Л.Л. Рохлина. — М.: Медицина, 1969. — С. 34–42.
19. Ермаков П.Я. Клиническое значение синдрома Кандинского-Клерамбо / Труды Восточно-Сибирского мединститута. — 1935. — № 3. — С. 199–212.
20. Соколова Б.В. О клинических особенностях депрессивно-параноидной шизофрении: дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1957. — 212 с.</sub>