Когнитивные нарушения при черепно-мозговой травме. Часть 2

Когнитивные нарушения при легкой ЧМТ и посткоммоционном синдроме

Основная сложность диагностики легкой ЧМТ состоит в том, что многие ее симптомы к моменту первичного осмотра могут регрессировать. Например, к моменту поступления больной с легкой ЧМТ обычно приходит в сознание, поэтому судить о том, была ли потеря сознания, можно, лишь полагаясь на рассказ самого больного. Более того, повреждение мозга при легкой ЧМТ не обязательно сопровождается потерей сознания — в этих случаях особое диагностическое значение могут приобретать амнезия или преходящая спутанность сознания. Роль нейровизуализации при легкой травме весьма ограничена. КТ чаще всего не выявляет каких-либо изменений, за исключением случаев ушиба головного мозга легкой степени (зарубежные авторы иногда относят эти случаи к промежуточной категории «легкая ЧМТ с осложнениями»). МРТ лучше, чем КТ, выявляет признаки ДАП и небольшие корковые контузионные очаги, а потому позволяет более обоснованно судить о тяжести повреждения мозга. МРТ при ДАП выявляет множественные мелкие гиперинтенсивные (в Т2-режиме) вытянутые в радиальном направлении очаги, которые иногда напоминают очаги в белом веществе вследствие расширения периваскулярных пространств у пожилых лиц, страдающих артериальной гипертензией (в этой возрастной группе интерпретировать данные МРТ следует с большой осторожностью).

При легкой ЧМТ повреждение может ограничиваться обратимым нарушением функции аксонов, что заставляет вспомнить гипотезу функциональной асинапсии Н.И. Гращенкова (по мнению многих исследователей, сотрясение мозга представляет собой легкую форму ДАП). В пользу этой гипотезы свидетельствуют признаки ДАП, обнаруживаемые у больных с легкой ЧМТ, погибших от других причин, а также у лабораторных животных при экспериментальном моделировании легкой ЧМТ. В качестве субстрата симптоматики при легкой ЧМТ рассматриваются также обратимое микроваскулярное повреждение, селективное повреждение таламических ретикулярных и гиппокампальных нейронов, связанное с токсическим действием возбуждающих аминокислот. Реже при легкой ЧМТ обнаруживаются очаговые изменения в виде локального отека или мелких корковых геморрагий, расцениваемые как проявление ушиба головного мозга легкой степени. Следует отметить, что диффузные и очаговые повреждения головного мозга при травме головы нередко сопутствуют друг другу.

Когнитивные проблемы, которые возникают у больных, перенесших легкую ЧМТ, принято рассматривать в рамках посткоммоционного синдрома (от лат. commotio — сотрясение). Посткоммоционный синдром (ПКС) часто проявляется головной болью, быстрой утомляемостью, нарушением сна, головокружением, раздражительностью, тревожностью, депрессией или аффективной лабильностью, изменением поведения, в частности аспонтанностью или апатией, вегетативной дисфункцией, повышенной чувствительностью к свету и звуку. Частое возникновение после легкой ЧМТ, субстратом которой традиционно считается обратимое функциональное поражение головного мозга, особенно при ее повторении, относительно стойких посттравматических нарушений, включая когнитивные расстройства, сохраняющиеся на протяжении недель, месяцев и даже лет, можно считать основным парадоксом легкой ЧМТ.

Существуют различные точки зрения на природу этих расстройств. С одной стороны, полагают, что речь идет о чисто функциональных нарушениях, причиной которых служит не столько сама травма, сколько невротический преморбидный статус или рентные устремления больного, стремящегося извлечь моральную или материальную выгоду из своего положения. С другой стороны, до сих пор популярна тенденция объяснять симптомы, персистирующие после легкой ЧМТ, поражением мозговых оболочек (посттравматическим арахноидитом), вазомоторными или ликвородинамическими нарушениями. В последние годы эта точка зрения укрепилась разнообразными экспериментальными и (более скромными) клиническими данными, свидетельствующими о возможной роли вазомоторных нарушений в развитии церебральной дисфункции после легкой ЧМТ. В последние годы также выяснилось, что даже после легкой ЧМТ в мозге длительное время сохраняются структурные и функциональные изменения, которые можно выявить с помощью методов функциональной нейровизуализации (SPECT и ПЭТ), компьютерной ЭЭГ, исследования вызванных потенциалов (ВП), развернутого нейропсихологического исследования.

Нейропсихологический анализ расстройств, связанных с легкой ЧМТ, показывает, что в первую очередь страдают функции интегративных структур мозга, обеспечивающих процессы внимания, оперативной памяти, прогнозирования, принятия решения, контроля поведения. В течение 1–3 месяцев эти нарушения в большинстве случаев регрессируют и на поздней стадии бывают столь минимальными, что их удается выявить с помощью специальных нейропсихологических методик. ЭЭГ при легкой ЧМТ нередко остается нормальной либо выявляет легкие неспецифические изменения, и лишь у 20 % (чаще у пожилых и детей) наблюдаются те или иные отклонения, чаще всего непарокcизмальная медленная активность в задних отделах мозга. В более тяжелых случаях отмечаются более выраженная дезорганизация ритма и эпилептиформные изменения. Степень этих изменений обычно коррелирует с продолжительностью утраты сознания в остром периоде травмы и последующим развитием когнитивных нарушений. Восстановление нормальной ЭЭГ после ЧМТ занимает от нескольких дней до нескольких месяцев и также может коррелировать с восстановлением когнитивных функций. Количественная ЭЭГ и исследование вызванных потенциалов более надежно выявляют повреждение вещества мозга, чем обычная ЭЭГ. Определенное значение имеют и вызванные потенциалы (ВП), которые позволяют оценить прогноз, особенно соматосенсорные ВП и слуховые ВП ствола. В хронической фазе ВП коррелируют с выраженностью когнитивных нарушений, особенно потенциалы, вызванные событиями (Р300, контингентное негативное отклонение).

Методы функциональной нейровизуализации выявляют через различное время после легкой ЧМТ функционально неактивные очаги, которые часто не видны на КТ и даже на МРТ, — чаще всего в лобной и височной долях. Данные SPECT хорошо коррелируют и с нейропсихологическими изменениями у больных, перенесших ЧМТ. Более того, они имеют важную прогностическую ценность: отсутствие изменений обычно коррелирует с хорошим исходом (97 %), тогда как при их наличии стойкие осложнения выявлялись примерно у 60 % больных [16].

Таким образом, своеобразие симптоматики ПКС обусловлено тем, что при легкой ЧМТ медленно и не всегда полностью восстанавливаются наиболее тонкие функции интегративных структур лобной и височной долей. Внешне такие больные производят впечатление невротиков или даже симулянтов. Несмотря на сохранность интеллекта, из-за расстройства планирования поведения и невозможности предсказать последствия своих поступков часть больных на какой-то срок утрачивают навыки социальной адаптации. Больные зачастую не способны правильно организовать свою повседневную деятельность. Изменения в поведении тесно связаны с нейропсихологическими нарушениями, однако зависят также и от преморбидных особенностей личности, ситуации в семье, наличия невротических реакций и т.д. Соотношение роли физиогенных и психогенных факторов в патогенезе ПКС со временем меняется. Если в первые недели или месяцы после травмы важную роль играют органические факторы, то в последующем на первый план выходят психологические, социальные или ятрогенные факторы. Оценить вклад психогенного и органического компонента, а также найти временную точку, в которой физиогенез трансформируется в психогенез, у конкретного больного бывает весьма трудно. Для этого нужно учесть обстоятельства травмы и ее тяжесть в остром периоде, динамику восстановления, наличие у больного эмоциональных расстройств, сопутствующих заболеваний, предшествовавших повторных ЧМТ, преморбидных психических изменений, в частности ипохондрической настроенности, депрессии, хронических болевых синдромов, а также его профессиональные качества, академическую успеваемость, семейное и социальное положение до и после травмы. Нужно учитывать, что пик неврологических («органических») расстройств при легкой ЧМТ наблюдается сразу после травмы, а со временем неизбежно отмечается улучшение [3, 25, 27]. Если же симптоматика начинается спустя несколько недель или месяцев после травмы или если больному со временем становится не лучше, а хуже, то следует искать психологические, ятрогенные факторы, рентные установки, сопутствующие заболевания или побочное действие лекарственных средств. Травма иногда лишь привлекает внимание к тем расстройствам, которые уже существовали, но оставались незамеченными, и отличить их от нарушений, непосредственно связанных с травмой, бывает весьма непросто.

У значительной части больных, перенесших легкую ЧМТ, когнитивные жалобы в отсутствие убедительного отклонения от возрастной нормы («субъективные когнитивные нарушения) в рамках хронического ПКС возникают на фоне депрессивных или тревожных расстройств, иногда с элементами посттравматического стрессового расстройства. Следует учитывать, что больные с преморбидными невротическими или личностными нарушениями испытывают во время травмы более сильный стресс. Жалобы на снижение памяти и внимания у таких больных вторичны к депрессии и другим эмоциональным нарушениям. Продолжительный прием бензодиазепинов, анальгетиков, особенно содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, также способствует хронизации посттравматических расстройств. Потеря работы, семейные проблемы, социальная дезадаптация замыкают порочный круг у таких больных. Многие больные предполагают у себя тяжелое повреждение мозга, и переубедить их бывает очень сложно даже при применении всех современных методов исследования. Опыт показывает, что симуляция или аггравация в стремлении получить чисто материальную выгоду у таких больных встречается нечасто, хотя и такой вариант всегда следует учитывать. Для их исключения существуют специальные приемы (например, тест Рея), к которым следует прибегать при проведении неврологического, офтальмологического и нейропсихологического осмотра.

 
Когнитивные нарушения при хронической травматической энцефалопатии

Хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ), ранее обозначавшаяся как деменция боксеров, — длительно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, развивающееся вследствие повторных легких черепно-мозговых травм (чаще всего в виде сотрясения головного мозга). Наиболее часто ХТЭ связана с контактными видами спорта (бокс, футбол, хоккей на льду, регби, американский футбол, профессиональная борьба, смешанные боевые искусства), но встречается и в других профессиональных сферах, в частности в конном спорте (скачки с препятствиями), у цирковых клоунов, военнослужащих, а также у больных эпилепсией и пациентов с умственной отсталостью, трясущих и бьющихся головой [17, 26]. Клинически ХТЭ проявляется комбинацией когнитивных, поведенческих, аффективных и двигательных расстройств в различных соотношениях. Патоморфологически выявляются микро- и макроскопические изменения головного мозга, связанные с накоплением гиперфосфорилированного тау-протеина в нейронах и астроцитах [5, 6], в 1928 г. описанные американским врачом Н. Martland под названием punch drunk [20]. В 1949 г. М. Critchley вел термин «хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ) [7]. На протяжении нескольких десятилетий ХТЭ считалась заболеванием, специфичным для боксеров [18, 30]. Начиная с 2005 г. всё чаще описывается у лиц, не являющихся спортсменами. Риск развития ХТЭ существенно повышается при наличии аллеля Е4 аполипопротеина Е, деменции в семейном анамнезе, травмах в детском и юношеском возрасте.

В когнитивной сфере у пациентов с ХТЭ в первую очередь нарушаются память и регуляторные функции. Снижение памяти, прежде всего на недавние события, обнаруживается примерно у половины больных ХТЭ. Регуляторная дисфункция проявляется снижением речевой активности, замедлением мыслительных процессов, трудностями в принятии решения, снижением самоконтроля. На поздних стадиях болезни нарушаются речевые и зрительно-пространственные функции. Аффективные нарушения чаще в виде депрессии выявляются у 30 % больных ХТЭ. Реже отмечаются тревога, апатия или биполярное расстройство. Из поведенческих нарушений чаще всего встречаются раздражительность, агрессия, расторможенность [8, 29, 31].

Двигательные нарушения могут быть представлены паркинсонизмом, атаксией, пирамидным и псевдобульбарным синдромами. Из других симптомов при ХТЭ возможна хроническая боль, в том числе головная, возникающая, как правило, на ранних стадиях заболевания, а также нарушения сна.

Снижение когнитивных функций сопровождается склонностью к необдуманным поступкам, рискованным финансовым операциям, что ухудшает социально-экономический статус пациентов. Как следствие, больному ХТЭ становится трудно содержать семью, теряются личные связи, что приводит к депрессии и суицидальным мыслям [13, 32]. На поздних стадиях болезни для многих пациентов с ХТЭ характерна алкогольная или лекарственная зависимость, демонстративная религиозность [15, 31].

После серии травм симптомы ХТЭ возникают через определенный латентный период, составляющий в среднем 8–10 лет, хотя описаны случаи развития ХТЭ через 40 лет или непосредственно после получения травмы. В основном возраст больных на момент манифестации составляет от 30 до 65 лет, хотя описаны случаи более раннего развития ХТЭ. У 28 % пациентов с ХТЭ заболевание манифестирует с аффективных или поведенческих нарушений. Средний возраст манифестации в этом случае составляет 35 лет. У 32 % пациентов первыми нарушаются когнитивные функции. В этом случае средний возраст манифестации составляет в среднем около 60 лет. У 40 % пациентов заболевание начинается одновременно с когнитивных и аффективных или поведенческих нарушений, 30 % спортсменов заболевание манифестирует до завершения спортивной карьеры, а у 50 % спортсменов — в первые 4 года после ухода из большого спорта [10–12, 16, 25, 27].

Характерен медленный темп прогрессирования в течение 10–30 лет, причем поведенческие и аффективные нарушения остаются относительно стабильными, тогда как когнитивные нарушения со временем значительно усугубляются, переходя в деменцию.

Патоморфологически ХТЭ имеет сходство с нейродегенеративными таупатиями. При ХТЭ выявляются два основных типа микроскопических изменений: нейрофибриллярные клубочки и амилоидные бляшки. Нейрофибриллярные клубки содержат в своем составе гиперфосфорилированный тау-протеин, и в 85 % случаев в них выявляются патологические включения, содержащие TAR-ДНК-связывающий белок 43 (TDP43-позитивные включения). Нейрофибриллярные клубочки локализуются в лобной и височной коре, островке, гиппокампе, парагиппокампальной извилине, миндалевидных телах, стволе, ядрах черепных нервов, сером веществе спинного мозга. У амилоидных бляшек нет четкой локализации при ХТЭ. Установлено, что у боксеров-любителей на протяжении трех дней после боя в цереброспинальной жидкости определяется повышенное количество тау-протеина, возвращающееся на прежний уровень в течение трех месяцев.

В настоящее время механизм развития ХТЭ остается неясным. Согласно механической гипотезе, растяжение и повреждение аксонов приводит к увеличению числа натриевых каналов на аксональной мембране. При повторном повреждении нарастает внутриаксональная концентрация кальция, который попадает в клетку через активируемые каналы, с последующей аксональной дегенерацией. Индуцированная эксайтотоксичность в головном мозге влечет за собой гиперфосфорилирование тау-протеина с формированием нейрофибриллярных клубочков. Предполагается, что избыточное перекисное окисление липидов приводит к формированию амилоидных бляшек. Надрыв аксонов влечет за собой диффузное аксональное повреждение и отслоение миелина, что стимулирует процесс воспаления с последующей нейродегенерацией.

Макроскопически выявляются диффузная церебральная атрофия с акцентом в лобной и височной областях. В половине случаев происходит значительное расширение желудочковой системы. К частым изменениям при ХТЭ относятся гипопигментация черной субстанции и голубоватого пятна, киста прозрачной перегородки, истончение слоя клеток Пуркинье и зернистого слоя мозжечка. В некоторых случаях в патологический процесс вовлекается также спинной мозг.

Диагностические критерии ХТЭ представлены в табл. 2

На сегодняшний момент выделяют следующие биомаркеры ХТЭ [9]:
 

 
- кисту прозрачной перегородки, полость Верге или фенестрации по данным нейровизуализации;
- генерализованную корковую атрофию коры, таламуса, гиппокампа и/или миндалевидных тел по данным МРТ или КТ;
- нормальный уровень бета-амилоида и повышенный уровень тау-протеина в цереброспинальной жидкости;
- при ПЭТ с амилоидными лигандами не обнаруживается патологического накопления амилоида;
- выявление при ПЭТ с лигандами ([18F] Т807 и др.), селективно связывающимися с тау-протеином, отложений в мозге тау-протеина.

ХТЭ следует отличать от рассмотренной ранее посттравматической энцефалопатии (ПТЭ) — клинико-патологического синдрома, вызванного фокальным и/или диффузным повреждением головного мозга вследствие ушиба, внутримозговых гематом, сдавления головного мозга эпи- и субдуральными гематомами с последующей атрофией и глиозом мозговой ткани. ПТЭ не прогрессирует и не является нейродегенеративным заболеванием, тем не менее в литературе описаны случаи сочетания ПТЭ и ХТЭ.

 
Лечение

В настоящее время нет ответа на вопрос, можно ли с помощью тех или иных мер повлиять на восстановление когнитивных функций и вероятность развития посттравматических когнитивных расстройств. Набор терапевтических мер зависит от тяжести поражения вещества мозга и фазы процесса. При легкой травме рациональна кратковременная госпитализация, основная задача которой состоит в том, чтобы исключить более тяжелую травму, и обычно исчерпывается в течение суток. Тенденция к максимально возможному укорочению пребывания больных с легкой ЧМТ в стационаре (при условии продолжения наблюдения за ними в амбулаторных условиях) обоснована и с той точки зрения, что возвращение больного в привычную для него среду способствует более быстрой реабилитации. Главным терапевтическим ресурсом в этой ситуации является время. При этом следует учитывать, что из-за нарушения внимания работоспособность многих больных в течение 1–3 месяцев ограничена. Больным следует как можно подробнее объяснить генез их симптомов, делая упор на физиологические механизмы и убеждая в неизбежности постепенного регресса симптомов в течение определенного срока, который можно примерно оценить исходя из тяжести травмы в остром периоде, возраста и других факторов. Подробные инструкции, касающиеся режима больного, динамическое наблюдение, поддержка и информирование больного оказывают существенное терапевтическое воздействие.

Для лечения ДАП в остром периоде из патогенетических соображений в качестве нейропротекторных средств предложены антагонисты возбуждающих аминокислот, антагонисты кальция, нейротрофические препараты, антиоксиданты, но к настоящему времени эффективность ни одного из этих средств не доказана. Нет прямых доказательств действенности часто используемых на практике в этой ситуации нейрометаболических препаратов, традиционно относящихся к категории ноотропных. У многих пациентов необходимо применение методов психотерапии, направленных на преодоление неадаптивного поведения (наиболее перспективна когнитивная поведенческая терапия). Методы нейропсихологической реабилитации направлены на тренировку внимания, быстроты реакции, регуляторных функций, памяти, коммуникации. С целью нейропсихологической реабилитации применяют приемы, направленные на упражнение или «шунтирование» дефектной функции. Важно помнить о необходимости отмены или минимизации доз средств, потенциально ухудшающих когнитивные функции, прежде всего, обладающих холинолитическими или выраженным седативным действием.

Нормализация аффективных нарушений нередко требует назначения антидепрессантов, анксиолитиков, нормотимиков.

Больные, перенесшие тяжелую травму или имеющие прогрессирующий когнитивный дефицит в рамках ХТЭ, требуют применения антидементных препаратов (ингибиторов холинэстеразы или мемантина). Проведен ряд исследований по изучению влияния блокатора NMDA-рецепторов Акатинола Мемантина на когнитивные функции при травматическом повреждении головного мозга. Преклинические исследования демонстрируют нейропротекторный эффект Акатинола Мемантина, улучшение процессов долговременной потенциации, лежащих в основе обучения и памяти, ингибирование предшественника бета-амилоида, уменьшение фосфорилирования тау-белка, активации микроглии. В открытых клинических испытаниях Акатинола Мемантина получены обнадеживающие результаты [22, 23].

В исследовании Zh. Mei и сооавт., результаты которого были опубликованы в 2017 г. в журнале Behavioural Brain Research, приведены убедительные доказательства эффективности Акатинола Мемантина при посттравматическом когнитивном снижении [22]. Дизайн исследования предполагал искусственное повреждение у группы экспериментальных животных (мышей), которое сопровождалось развитием черепно-мозговых травм (четыре повреждения в течение четырех дней). В дальнейшем группа была рандомизирована на две — контрольную и получающую лечение Мемантином. Функциональные результаты оценивали двигательными, тревожными/импульсивными и мнемоническими поведенческими тестами. NMDAR-зависимое долгосрочное потенцирование (LTP) оценивали на синаптическом уровне. На молекулярном уровне величину глиоза и гиперфосфорилирования тау-белка тестировали с помощью вестерн-блоттинга, а экспрессию субъединицы NMDAR оценивали с помощью вестерн-блоттинга и полимеразной цепной реакции (ПЦР). По сравнению с контрольной группой, у мышей, получавших Мемантин, наблюдались пониженное фосфорилирование тау-белка в острый период после травмы, а также меньшая глиальная активация и дефицит NMDAR-зависимого долгосрочного потенцирования через месяц после травмы, отмечена нормальная экспрессия NMDAR.

Основные результаты исследования:
- Мемантин ослабляет экспрессию белка-предшественника бета-амилоида в острый период после травмы;
- Мемантин уменьшает накопление фосфорилированного тау-белка в острый период после травмы;
- Мемантин восстанавливает потерю субъединицы NMDAR после травмы и частично восстанавливает NMDAR-зависимое долгосрочное потенцирование;
- Мемантин подавляет активацию микроглии после травмы.

Приведенные данные подтверждают улучшение гистопатологических и функциональных показателей на фоне применения Мемантина в посттравматический период в группе исследования. Это является доказательной базой для включения в фармакотерапевтические схемы посттравматической реабилитации Акатинола Мемантина. Особенно перспективной группой пациентов с точки зрения эффективности терапии неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов являются спортсмены и военнослужащие, которые страдают функциональными и нейродегенеративными нарушениями после множественных сотрясений. Применение Акатинола Мемантина регулирует ионный транспорт, блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал, улучшает процесс передачи нервного импульса, в результате улучшаются когнитивные процессы и повышается повседневная активность.

В заключение необходимо отметить, что важным компонентом терапии посттравматических когнитивных осложнений являются изменение образа жизни и социальная адаптация пациентов. В качестве профилактических мер постоянно совершенствуется защитная экипировка спортсменов, пересматриваются и ужесточаются правила контактных травмоопасных спортивных игр.

 
Литература

<sub>1. Воропай Н.Г., Доронина О.Б., Доронин Б.М. Опыт применения холина альфосцерата при сотрясении головного мозга // РМЖ (Неврология). — 2011. — ¹11. — С. 4–6.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы. — М., 1992. — С. 28–29.
3. Лихтерман Л.Б. Сотрясение головного мозга / В кн.: Нейротравматология. Справочник / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — М., 1994. — С. 166–167.
4. Менделевич В.Г., Сурженко И.Л., Дудин Д.Н. и др. Холина альфосцерат в лечении когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией и посттравматической энцефалопатией // РМЖ (Неврология). — 2009. — ¹ 17. — С. 3.
5. Alexander M.P. Mild traumatic brain injury // Neurology, 1995; 45: 1253–1260.
6. Baugh C.M., Stamm J.M., Riley D.O., Gavett B.E., Shenton M.E., Lin A., Nowinski C.J., Cantu R.C., McKee A.C., Stern R.A. Chronic traumatic encephalopathy: neurodegeneration following repetitive concussive and subconcussive brain trauma // Brain Imaging and Behavior 2012; 6: 244–254.
7. Critchley M. Medical aspects of boxing, particularly from a neurological standpoint // Br Med J. 1957; 1: 357–362.
8. Evans R.W. The postconcussive syndrome: 130 years of controversy // Semin. Neurol. 1994; 14: 32–39.
9. Gandy S., Ikonomovic M.D., Mitsis E., Elder G., Ahlers S.T., Barth J., Stone J.R., DeKosky S.T. Chronic traumatic encephalopathy: clinical-biomarker correlations and current concepts in pathogenesis // Molecular Neurodegeneration 2014; 9: 37–58.
10. Gardner A., Iverson G.L., McCrory P. Chronic traumatic encephalopathy in sport: a systematic review // Br J Sports Med. 2014; 48: 84–90.
11. Helen Ling H., Kara E., Revesz T., Lees A.J. Plant G.T., Martino D., Houlden H., Hardy J., Holton J.L. Concomitant progressive supranuclear palsy and chronic traumatic encephalopathy in a boxer // Acta Neuropathologica Communications 2014; 2 (24): 1–11.
12. Hugenholtz H., Stuss D.T., Stethem L.L. How long does it take to recover from a mild concussion? // Neurosurgery 1988; 22: 853–858.
13. Iverson G.L. Chronic traumatic encephalopathy and risk of suicide in former athletes // Br J Sports Med. 2014; 48: 162–164.
14. Jennet B. Epidemioilogy of head injury // J. of Neurol., Neurosugr and Psychiatry 1996; 60: 362–369.
15. Johnson J. Organic psychosyndromes due to boxing // Br J Psychiatry 1969; 115: 45–53.
16. Karantzoulis S., Randolph C. Modern chronic traumatic encephalopathy in retired athletes: what is the evidence? // Neuropsychol Rev. 2013; 23: 350–360.
17. Kelly J.P., Rosenberg J. Diagnosis and management of concusion in sports // Neurology 1997; 48: 575–580.
18. Korngold C., Farrell H.M., Fozdar M. The National Football League and chronic traumatic encephalopathy: legal implications // Am Acad Psychiatry Law. 2013; 41: 430–436.
19. Levin B., Bhardwaj A. Chronic traumatic encephalopathy: a critical appraisal // Neurocrit Care 2014; 20: 334–344.
20. Martland H. Punch drunk // JAMA 1928; 91: 1103–1107.
21. McKee A.C., Stein T.D., Nowinski C.J., Stern R.A., Daneshvar D.H., Alvarez V.E., Lee H.-S., Hall G., Wojtowicz S.M., Baugh C.M., Riley D.O., Kubilus C.A., Cormier K.A., Jacobs M.A., Martin B.R., Abraham C.R., Ikezu T., Reichard R.R., Wolozin B.L., Budson A.E., Goldstein L.E., Kowall N.W., Cantu R.C. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy // Brain 2013; 136: 43–64.
22. Mei Z., Qiu J., Alcon S., Hashim J., Rotenberg A., Sun Y., Meehan W.P., Mannix R. Memantine improves outcomes after repetitive traumatic brain injury // Behav Brain Res 2017. doi: 10.1016/j.bbr.2017.04.017.
23. Mez J., Stern R.A., McKee A.C. Chronic traumatic encephalopathy: where are we and where are we going? // Curr Neurol Neurosci Rep. 2013; 13: 407–418.
24. Montenigro P.H., Baugh C.M., Daneshvar D.H., Mez J., Budson A.E., Rhoda A., Katz D.I., Cantu R.C., Stern R.A. Clinical subtypes of chronic traumatic encephalopathy: literature review and proposed research diagnostic criteria for traumatic encephalopathy syndrome // Alzheimer’s Research and Therapy 2014; 6: 68–85.
25. Omalu B. Chronic traumatic encephalopathy // Niranjan A, Lunsford LD (eds): Concussion. Prog Neurol Surg. — Basel: Karger, 2014. — Vol. 28. — P. 38–49.
26. Omalu B.I., DeKosky S.T., Minster R.L., Kamboh I.M., Hamilton R.L., Wecht C.H. Chronic traumatic encephalopathy in a National Football League player // Neurosurg. 2005; 57: 128–134.
27. Rizzo M., Tranel D. Overview of head injure and postconcussive syndrome In: Rizzo M., Tranel D. (eds). Head injury and postconcussive syndrome. Churchill Livinstone, 1996. — P. 1–18.
28. Scapicchio PL. Revisiting choline alphoscerate profile: a new, perspective, role in dementia? // Int J Neurosci, 2013; Early Online: 1–5. ISSN: 0020-7454 print / ISSN: 1543-5245 online DOI: 10.3109/00207454.2013.765870
29. Stern R.A., Daneshvar D.H., Baugh C.M., Seichepine D.R., Montenigro P.H., D.O., Fritts N.G., Stamm J.M., Robbins C.A., McHale L., Simkin L., Stein T.D., Alvarez V.E., Goldstein L.E., Budson A.E., Kowall N.W., Nowinski C.J., Cantu R.C., McKee A.C. Clinical presentation of chronic traumatic encephalopathy // Neurology 2013; 81: 1122–1129.
30. Tator C.H. Chronic traumatic encephalopathy: how serious a sports problem is it? // Br J Sports Med. 2014; 48: 81–83.
31. Wortzel H.S., Brenner L.A., Arciniegas D.B. Traumatic brain injury and chronic traumatic encephalopathy: a forensic neuropsychiatric perspective // Behav. Sci. Law. 2013; 31: 721–738.
32. Wortzel H.S., Shura R.D., Brenner L.A. Chronic traumatic encephalopathy and suicide: a systematic review // BioMed Research International. — Vol. 2013. — P. 1–6.</sub>