Культура страны происхождения и её влияние на установки в отношении здоровья (на примере поздних переселенцев из России в Германию)

Вниманию читателей журнала представляется часть многоцентрового исследования (Германия, Россия, Турция). Предмет исследования — идентичность состояния здоровья. В статье сравнивается российская и немецкая выборки (русские, проживающие в России; этнические немцы, проживавшие ранее в России, а затем переселившиеся на историческую родину; немцы, проживающие в Германии) по ряду показателей. Проект спонсировался фондом Volkswagenstiftung (Фольксваген). В исследовательскую группу, руководил которой проф. E. Brähler (Университет Лейпциг), входили M. Merbach, R. Siefen, U. Wittig, автор данной публикации и др. Роль автора данной публикации — сбор и анализ данных по России (n = 300), а также участие в серии рабочих встреч исследовательской группы. Результаты исследования уже были отражены в ряде публикаций, каждая из которых высвечивала те или иные аспекты изучаемого явления [4, 6–8, 13, 14]. В данной работе, впервые публикуемой на русском языке, мы представим установки в отношении здоровья, сравнивая российскую и немецкие выборки (немцы и поздние переселенцы из России в Германию), выделяя эмоциональную, когнитивную и поведенческую составляющие.

 
ВВЕДЕНИЕ

Идентичность (от англ. identity — тождественность) представляет собой многозначный общенаучный термин, выражающий идею постоянства, тождества, преемственности индивида, его самосознания и т.п. В науках о человеке данное понятие имеет три основные модальности: психофизиологическую, социальную, личностную (например, «кризис идентичности»). Идентичность состояния здоровья рассматривается как часть я-концепции человека. Это переживания, знания и действия в отношении здоровья (и болезней), т.е. некая сущность, в которой можно выделить эмоциональную, когнитивную и поведенческую составляющие.

Представления и действия в отношении собственного здоровья динамичны и могут меняться вследствие определенных жизненных событий, перемен и переживаний. Миграция, переход из одной культуры в другую является одним из таких событий. Миграция — это и переход в другую медицинскую систему, это и необходимость интегрировать новую информацию, изучать открывшиеся новые возможности и т.п. Переживания, знания и действия в отношении здоровья не рассматриваются в отрыве от таких явлений, как субъективная концепция болезни, «внутренняя картина болезни», понятий, разработанных в недрах отечественной клинической психологии [1, 2].

 
ИССЛЕДОВАНИЕ

В рамках данного исследовательского проекта мы опирались на модель субъективной теории болезней, принадлежащую Petermann и Mühlig [9]. Авторы различают 5 уровней иерархической системы на основании способности к изменению каждого из уровней (табл. 1).
 

 
В рамках данной модели пятый уровень рассматривается как почти неизменный, тогда как нижние уровни, с первого по третий, в той или иной степени подвержены изменениям. Эта модель, задающая структуру субъективных теорий здоровья-болезни, с некоторыми дополнениями и легла в основу рабочей модели данного исследования — исследования идентичности состояния здоровья, в которой выделяются эмоциональная, когнитивная и поведенческая составляющие (табл. 2).
 

 
В ходе миграционного процесса меняются нижние уровни, верхние, напротив, не меняются, они стабильны. На верхние уровни влияют представления о здоровье и заболеваниях, сформировавшиеся в родительской семье на самом начальном этапе жизни. Именно эти уровни определяются культурой страны происхождения. На нижние уровни большее влияние оказывает актуальный жизненный опыт, в данном случае — определяемый культурой страны прибытия.

Существуют различные стили аккультурации, которые специально изучал Berry [3]: интеграция, сегрегация, маргинализация и ассимиляция. Они представлены ниже (табл. 3). Возможно, изменения идентичности состояния здоровья каким-то образом связаны с этими стилями аккультурации. Однако этот вопрос в рамках исследования не рассматривался.
 

 
Целью исследования было изучение идентичности состояния здоровья, анализ ее динамики и выявление влияющих на нее факторов. Предметом изучения была идентичность состояния здоровья в процессе миграции. Анализировались мнения и поведенческие тенденции мигрантов на предмет состояния их здоровья в разные моменты времени.

Выборку составили немецкие переселенцы, проживающие в Германии (n = 307), а также русские, проживающие в России (n = 353). Этнические немцы, переселившиеся из России в Германию, опрашивались первый раз вскоре после прибытия в страну (t1), далее — спустя 6 месяцев (t2), наконец через 18 месяцев (или 1,5 года спустя) проводился третий опрос (t3). Этнические немцы-переселенцы сравнивались с русскими, проживающими в России, и с немцами, проживающими в Германии. Социально-демографические данные выборки приведены в табл. 4.
 

 
Как уже было сказано, в исследовании выделяются эмоциональная, когнитивная и поведенческая составляющие установки в отношении здоровья.

Здоровье: эмоциональная составляющая. Эмоциональная составляющая включала оценку респондентом состояния собственного здоровья. Задавался вопрос: «Как бы Вы оценили состояние своего здоровья в настоящий момент?», и далее предлагалось 5 вариантов ответа (1 = отличное, 2 = хорошее, 3 = удовлетворительное, 4 = плохое, 5 = очень плохое). Ниже приведены данные по немцам-мигрантам в разные моменты исследования. Как видим, (субъективная) оценка здоровья в процессе миграции претерпевает изменения.
 

_{Рис. 1. Субъективная оценка состояния здоровья (этнические немцы-мигранты)}

 
По сравнению с немцами (данные немецкой сравнительной выборки и соответствующую таблицу мы опускаем) немецкие переселенцы оценивают состояние своего здоровья как менее удовлетворительное, что соответствует результатам аналогичных исследований и вполне объяснимо: такое жизненное событие, как миграция, неизменно приводит к росту стрессовых переживаний, проявляющихся в проблемах со здоровьем. В субъективной оценке состояния здоровья отмечены и различия между немцами и русскими (рис. 2): у русских данные оценки оказались ниже. Это, возможно, отражает объективно лучшее состояние здоровья лиц, проживающих в Германии, за счет хорошего медицинского обслуживания и т.п. В ходе миграции состояние здоровья (согласно субъективным показателям) у немецких переселенцев улучшается — за счет хорошего медицинского обслуживания и изменившихся (в лучшую сторону) условий жизни.
 

_{Рис. 2. Сравнение русских, этнических немцев-мигрантов и немцев Германии при ответе на вопрос: «Как бы Вы оценили состояние своего здоровья на данный момент?» (Пояснение: чем ниже показатель, тем лучше состояние здоровья.)}

 
Здоровье: когнитивная составляющая. Когнитивная составляющая здоровья включала следующее: локус контроля здоровья, субъективную концепцию здоровья (знания и представления о здоровье), смысл понятия «здоровье», а также я-эффективность респондента в отношении здоровья.

Локус контроля. В качестве инструмента оценки использовалась разработанная на основе концепции локуса контроля Rotter [10] многомерная шкала локуса контроля здоровья [12]. Предлагалось 18 утверждений о состоянии здоровья, которые следовало оценить по 6-балльной шкале от «полностью согласен» до «категорически не согласен» — с подшкалами: интернальность (I), социальная экстернальность (P) и фаталистическая экстернальность (C). На рис. 3 приведены средние значения шкалы для немецких переселенцев сразу после въезда в Германию и спустя полтора года (t1 и t3).
 

_{Рис. 3. Локус контроля здоровья}

 
Как видим, в ходе миграции изменения происходят по всем подшкалам, что свидетельствует о нестабильности локуса контроля здоровья.

При въезде в страну группа мигрантов имела наибольшие значения почти по всем шкалам, однако далее, по мере адаптации, эти значения вновь стали приближаться к величинам, свойственным культуре страны происхождения. Вероятно, сначала миграция способствует размышлениям о возможностях контроля поведения, но затем вновь «всплывают» и актуализируются прежние убеждения.

Субъективная концепция здоровья (знания и представления о здоровье), культурно-специфические представления о здоровье представлены следующим. В качестве инструмента оценки были использованы 7 утверждений, взятых из национального немецкого опроса (BZgA). Эти утверждения следовало оценить на предмет их точности — «верно», «скорее верно», «скорее неверно» или «неверно». Например: «Люди, которые следят за своим здоровьем:
1) должны многим жертвовать;
2) многого добиваются в своей профессии;
3) имеют на это время;
4) очень дисциплинированны;
5) обычно и во всем остальном слишком осторожны;
6) выглядят моложе и привлекательнее;
7) не умеют по-настоящему наслаждаться жизнью».

В данном случае сведения, полученные от группы мигрантов и выборки из страны происхождения, почти не отличались, и с течением времени мало что изменилось. В этом — близость мигрантов к культуре страны происхождения (в данном случае — к русской культуре). По сравнению с немецкой выборкой, и у русских, и у исследуемой группы немцев-мигрантов — налицо недифференцированное понятие здоровья: здоровье ассоциируется одновременно и с работой, и с привлекательностью, и со свойствами личности. Такой нечеткий и размытый (с немецкой точки зрения!) взгляд на здоровье может быть обусловлен социально-экономической ситуацией в России, где хорошее здоровье является непременным условием выживания.

Смысл понятия «здоровье». В ходе интервью респондента спрашивали: «Что для Вас означает здоровье?». Это было попыткой оценить субъективный смысл, вкладываемый в данное понятие. Далее приводим сведения, полученные от группы мигрантов. На первом месте (50 % ответов) — «здоровье означает всё», «здоровье — самое важное в жизни». Ответы респондентов были краткими, без дальнейших разъяснений. На втором месте стоит работоспособность, способность содержать себя. Далее — хорошее самочувствие и настроение, отсутствие жалоб и отсутствие заболеваний. Далее мигранты связывают понятие здоровья с семьей: «для семьи нужно быть здоровым», «здоровье означает здоровье семьи». Наконец, «здоровье — это гармония и красота».

При повторном опросе (отрезок времени t2, 6 месяцев спустя) содержание определения «здоровье» не изменилось. Мигранты высказывались о здоровье как о недифференцированном, но в целом позитивном понятии. «Здоровье» часто связывалось ими с функционированием в сообществе и обществе в целом. Здоровье означало нечто жизненно важное, необходимое для выживания. Негативные определения здоровья как отсутствия болезни встречались редко.

Я-эффективность. Конструкт я-эффективности как веры человека в свою способность справиться с болезнью часто используется в исследованиях здоровья и болезней. Высокий уровень ожидаемой я-эффективности способствует укреплению здоровья. Инструментом исследования здесь была шкала «общей ожидаемой я-эффективности» [11]. Было взято 5 (из 10) ее пунктов:
1) я найду выход из сложившейся ситуации;
2) мне всегда удается решать сложные проблемы;
3) в неожиданных ситуациях я знаю, как себя вести;
4) я справляюсь с трудными ситуациями;
5) я полагаюсь на свои способности.

В целом немецкие переселенцы оценивают свою я-эффективность как наименьшую, а немцы — как наибольшую. Русские находятся между ними, однако ближе к немцам-мигрантам. То есть я-эффективность в группе мигрантов, а также в группе русских (культура страны происхождения) оказалась значительно ниже, чем у немцев. Это, однако, противоречит данным известного исследования Schwarzer [11], по данным которого значения я-эффективности русской выборки выше, чем значения немецкой.

В ходе миграции не происходит значительных изменений показателей я-эффективности, что свидетельствует о стабильности данной конструкции. Таким образом, когнитивные аспекты идентичности состояния здоровья претерпевают лишь незначительные изменения.

Здоровье: поведенческая составляющая. Поведенческая составляющая здоровья включала следующее: здоровый образ жизни, курение, потребление алкоголя, спорт, а также превентивное в плане сохранения здоровья поведение.

Здоровый образ жизни определяется привычками и стилем жизни, которые, как считается, имеют прочные культурные корни. Данные настоящего исследования носят описательный характер — это данные интервью, а также общая информация о здоровом образе жизни. Респондентам задавался вопрос о том, что именно они предпринимают для поддержания здоровья.

Почти все немецкие переселенцы ответили, что для поддержания здоровья важна физическая активность. Большинство из них сами физически активны, занимаются спортом (чаще — плаванием), совершают прогулки на свежем воздухе или посещают фитнес-центры. Однако некоторые считают, что проявляют недостаточную активность, а некоторые сообщают о явном недостатке движения. Причины: «нет времени», «нет денег», «нет друзей, с которыми можно было бы вместе заниматься спортом». На втором месте стоит отказ от курения. Трое из респондентов бросили курить, двое отметили, что им не удалось бросить курить, один не считает курение вредным для здоровья. Правильное питание и низкий уровень потребления алкоголя также играют большую роль в плане поддержания здоровья. Многие едят фрукты и овощи и при этом следят за качеством потребляемых продуктов. Некоторые соблюдают диету или пост, одна респондентка использует раздельное питание. Все опрошенные указывают, что употребляют алкоголь мало или совсем не употребляют. Правильный распорядок дня и закаливание, контрастный душ используют трое опрошенных. Трое других респондентов описывают работу как лучшую профилактику в плане поддержания здоровья. Двое принимают витамины или кальций, один для поддержания здоровья пьет водку с перцем (возможно, «российские привычки»!). Трое респондентов называют профилактические обследования деятельностью, необходимой для поддержания здоровья, но при этом указывают, что сами этого не делают. Двое опрошенных указывают на сбалансированность работы и отдыха, на возможность полноценного отдыха как важных действий по поддержанию здоровья.

С течением времени изменений в том, что именно немецкие переселенцы предпринимают для поддержания здоровья, практически не происходит. Однако многие из них описывают время до миграции (время жизни в Советском Союзе, в России) как более активное в отношении спорта и здорового образа жизни. Так, из-за социально-экономических условий в процессе миграции люди стали меньше придерживаться правильного для поддержания здоровья поведения.

Курение расценивается как поведение риска с сильным негативным воздействием на здоровье. Респондентам задавался вопрос: «Курите ли Вы?»; и если респондент курит, его просили ответить на следующий вопрос: «Сколько сигарет Вы выкуриваете в день?»

Как видно из рис. 4, курят 37,2 % русских и 34,8 % немецких переселенцев. Имеются значительные возрастные и половые различия (соответствующие таблицы мы опускаем). Среди курящих в возрасте от 18 до 34 лет немецких переселенцев немного больше (43 %), чем респондентов из русской сравнительной выборки (33,6 %), и немного меньше, чем собственно немцев (45,7 %). Доля курящих женщин во всех группах ниже доли курящих мужчин.
 

_{Рис. 4. Локус курения}

 
Особенно вредным для здоровья считается выкуривание более 20 сигарет в день — это так называемые «интенсивные» курильщики, их доля составляет 2,9 % среди курящих немецких переселенцев и 4,9 % — среди курящих русских. В самой Германии (увы!) — 8 % таких курильщиков. В процессе миграции ни число курильщиков, ни потребление табака не меняется. Гендерные различия здесь не есть показатель здорового образа жизни женщин, а, скорее, отражение степени эмансипации. В Германии среди курящих в возрасте от 18 до 35 лет мужчин и женщин примерно поровну, однако среди мигрантов различия проявляются более явно (курящих женщин меньше).

Потребление алкоголя. Респондентам задавался вопрос: «Употребляете ли Вы алкоголь?» с двумя вариантами ответов: «да» или «нет». Примерно одинаковое количество немецких переселенцев (27,7 %) и русских (21,8 %) на этот вопрос ответили «нет». Примерно 80 % мужчин обеих выборок алкоголь употребляют.

Спорт. Эпидемиологические исследования подтверждают связь недостаточной физической активности и возникновения ряда «болезней цивилизации» (сердечно-сосудистые заболевания; заболевания, вызванные нарушением обмена веществ и т.д.). Физическая активность — значимый поведенческий фактор поддержания здоровья. Респондентам задавался вопрос: «Как часто Вы занимаетесь спортом?» с пятью вариантами ответа: от «регулярно, более 4 часов в неделю», до «не занимаюсь спортом».

Почти половина (45,5 %) всех опрошенных немецких переселенцев не занимаются спортом, среди русских таких меньше — всего треть опрошенных (29,7 %). Мужчины обеих групп занимаются спортом значительно чаще, чем женщины, а молодые — чаще, чем лица старшего возраста. Немецкие переселенцы в возрасте от 18 до 34 лет занимаются спортом меньше русских той же возрастной категории. Спортивная активность мигрантов с течением времени меняется незначительно, несмотря на то, что в западной культурной среде такой активности (для поддержания здоровья) придается особое значение.

Превентивное в плане сохранения здоровья поведение. Разделяют превентивное в плане сохранения здоровья поведение (прохождение профилактических обследований, полноценный сон, сбалансированное питание, посещение стоматолога с профилактической целью, укрепление защитных сил организма посредством приема витаминов, употребления в пищу чеснока и т.п.) и поведение риска (курение, чрезмерное потребление алкоголя, недостаток физической активности и т.п.). Инструментом исследования была модифицированная шкала «Здоровый образ жизни» Dlugosch и Krieger [5], содержащая 10 утверждений с 5-балльной оценкой (от 1 — «никогда» до 5 — «очень часто»). В целом для сохранения здоровья русские чаще занимались «укреплением защитных сил организма» и чаще «принимали самостоятельно выбранные лекарства». Немецкие переселенцы в ходе миграции стали чаще проходить профилактические обследования, чаще «принимать прописанные врачом лекарства» и заниматься «укреплением защитных сил организма». В этом смысле произошли значительные изменения: эти люди уже стали гражданами Германии, и медицина для них стала более доступна, они теперь могут бесплатно пользоваться ее услугами. Это во многом способствует расширению возможностей в плане профилактики.

 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представлена часть многоцентрового исследования, предметом которого была идентичность состояния здоровья, ее эмоциональная, когнитивная и поведенческая составляющие. По ряду показателей сравнивалась российская и немецкая выборки (русские, проживающие в России; этнические немцы, проживавшие ранее в России, а затем переселившиеся на историческую родину; немцы, проживающие в Германии). Показано, что культура страны происхождения значительно влияет на идентичность состояния здоровья. Миграция также воздействует на эту идентичность, сближая ее с культурой страны, вновь обретенной. В следующей публикации мы приведем еще один фрагмент исследования, касающийся поведенческих стереотипов русских и немцев в ситуации начинающегося недомогания (ОРЗ, ОРВИ и т.п.).

 
Литература

<sub>1. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. — М.: Медицина, 1977. — Т. 112.
2. Николаева В.В., Арина Г.А. Клинико-психологические проблемы психологии телесности // Психологический журнал. — 2003. — Т. 24, №. 1. — С. 119–126.
3. Berry J.W. Immigration, acculturation, and adaptation // Applied psychology 1997; 46 (1): 5–34.
4. Brähler E. et al. Determinanten und Veränderungen der gesundheitlichen Identität beim Kulturwechsel am Beispiel der Spätaussiedler und türkischen Migranten. — Abschlussbericht. Leipzig, 2004.
5. Dlugosch G.E., & Krieger W. (1995). Fragebogen zur Erfassung des Gesundheitsverhaltens (FEG). Swetz and Zeitlinger.
6. Kirkcaldy B.D. et al. Health and emigration: subjective evaluation of health status and physical symptoms in Russian‐speaking migrants // Stress and Health: Journal of the International Society for the Investigation of Stress 2005; 21 (5): 295–309.
7. Kirkcaldy B.D. et al. A comparison of general and illness-related locus of control in Russians, ethnic German migrants and Germans // Psychology, health & medicine 2007; 12 (3): 364–379.
8. Merbach M. et al. Die gesundheitliche Identität der SpätaussiedlerInnen und der türkischen MigrantInnen zum Zeitpunkt der Einreise nach Deutschland-Erste Ergebnisse des von der Volkswagenstiftung geförderten Projektes „Determinanten und Veränderung der gesundheitlichen Identität beim‚ Kulturwechsel’am Beispiel der Spätaussiedler und türkischen MigrantInnen // Swiaczny F., Haug S.(Hg.): Migration-Integration-Minderheiten. Neuere interdisziplinäre Forschungsergebnisse 2003; 107: 17–33.
9. Petermann F., Mühlig S. Grundlagen und Möglichkeiten der Compliance-Verbesserung // Compliance und Selbstmanagement 1998; 1: 73–102.
10. Rotter J. B. Internal versus external control of reinforcement: A case history of a variable // American psychologist 1990; 45 (4): 489.
11. Schwarzer R. Optimism, goals, and threats: How to conceptualize self-regulatory processes in the adoption and maintenance of health behaviors // Psychology and Health 1998; 13 (4): 759–766.
12. Wallston K.A., Strudler Wallston B. & DeVellis R. Development of the multidimensional health locus of control (MHLC) scales // Health education monographs 1978; 6 (1): 160–170.
13. Wittig U. et al. Beschwerden und Inanspruchnahme des Gesundheitswesens von Spätaussiedlern bei Einreise nach Deutschland // Das Gesundheitswesen 2004; 66 (02): 85–92.
14. Wittig U. et al. Complaints and health care system utilisation of ethnic German migrants from the former Soviet Union to Germany and their families // Gesundheitswesen (Bundesverband der Arzte des Offentlichen Gesundheitsdienstes (Germany) 2004; 66 (2): 85–92.</sub>