Меланхолия викторианской эпохи

Для обозначения аффективных состояний, впервые развивающихся в период старения, используется понятие «депрессия позднего возраста». Депрессии возникают в любом возрастном периоде старения, однако наибольшая подверженность депрессиям отмечается в пожилом возрасте (60–75 лет). Женщины этого возраста в три раза чаще обнаруживают признаки депрессии, чем мужчины [2].

В структуре депрессий позднего возраста на первый план часто выступает тревога. Больные выражают обеспокоенность состоянием своего здоровья, дальнейшим течением заболевания, возможным присоединением новых симптомов и т.д. Симптоматика может быть не только выражена в утренние часы, но и усиливаться в вечернее время. Возрастные особенности заключаются в присоединении страха недееспособности, обременения необходимостью ухода родственников, одиночества и, наконец, смерти. Часто у больных отмечаются астенические проявления, утомляемость, общая слабость, диссомнические расстройства [3]. Очень важно, что симптомы депрессивного расстройства, как правило, выражены незначительно или умеренно, обращает на себя внимание большое количество «соматизированных» жалоб.

В клинической картине депрессии позднего возраста обязательным компонентом являются нарушения когнитивных функций [4]. Когнитивные нарушения развиваются у 40–60 % больных с депрессией позднего возраста [5]. Депрессия в первую очередь провоцирует нарушения со стороны исполнительных функций, памяти и внимания [6], а также скорости обработки информации [7]. Эти нарушения часто сохраняются после достижения ремиссии собственно депрессивных симптомов [5].

Наличие когнитивного дефицита во многом затрудняет трактовку имеющихся симптомов и постановку правильного диагноза. Кроме этого, могут быть трудности разграничения депрессии и эмоционального ответа на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утраты, социальные трудности, нарушение здоровья).

Одним из исторических примеров развития депрессии позднего возраста является королева Виктория (1819–1901) — королева Соединенного королевства Великобритании и Ирландии. Она унаследовала престол в 18 лет и правила 63 года, став на то время самым долгоправящим монархом в истории Великобритании. Викторианская эпоха стала периодом промышленного, культурного, политического, научного и военного развития Великобритании и временем наибольшего расцвета Британской империи.

В браке королева Виктория родила 9 детей, браки которых с представителями королевских и знатных семей укрепили связи между династиями Европы и принесли Виктории прозвище «Бабушка Европы». У Виктории было 42 внука, 34 из которых дожили до взрослых лет.

В последний год жизни у королевы отмечались слабость, плохой аппетит, плохой сон и когнитивные нарушения. В основе развития было наличие личных потерь (смерть мужа 39 лет назад, а затем троих ее детей, двух зятьев, а также наличие ограничений функциональной активности, вызванных плохим зрением (катаракта), нарушением походки и хронической болью, связанной с поражением опорно-двигательного аппарата, а также сердечно-сосудистой патологией. Основываясь на описаниях современников, мы можем предположить развитие у королевы Виктории депрессии позднего возраста, которая стала для нее фатальной [8].

Своевременное выявление и проведение соответствующей терапии депрессии позднего возраста имеют первостепенное значение, поскольку ее последствия могут быть опасными для жизни. Депрессия повышает риск возникновения первого в истории инсульта и инфаркта миокарда [9] и повышает смертность у пациентов с ишемической болезнью сердца [10] и различными формами рака [11]. Лица с депрессивным расстройством имеют на 45 % (95 % ДИ 1,29–1,63) более высокий риск развития инсульта, чем лица без депрессии, и на 25 % (95 % ДИ 1,11–1,40) более высокий риск развития фатального инсульта [12].

Депрессия представляет собой фактор риска развития всех видов деменции, включая сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера [5]. По данным метаанализа, депрессия позднего возраста была связана со значительным риском развития деменции вообще (1,85, 95 % ДИ 1,67–2,04, р < 0,001), болезни Альцгеймера (1,65, 95 % ДИ 1,42–1,92, р < 0,001) и сосудистой деменции (2,52, 95 % ДИ 1,77–3,59, р < 0,001). Анализ подгрупп, основанный на 5 исследованиях, показал, что риск сосудистой деменции был значительно выше, чем болезни Альцгеймера (р = 0,03).

По сравнению с людьми, не страдающими депрессией, у больных с депрессией позднего возраста отмечено вдвое больше визитов к врачу, в 2 раза больше дней, проведенных в больнице, и почти в два раза больше шансов получать 5 или более лекарств [13].

Депрессия остается основным фактором риска самоубийства в пожилом возрасте. Действительно, пожилые люди успешно пытаются совершить самоубийство с большей вероятностью, чем любая другая возрастная группа, и эти показатели продолжают расти во многих странах. Но даже после учета самоубийств депрессия позднего возраста связана с повышением уровня смертности [14].

Депрессия позднего возраста может быть маркером цереброваскулярной патологии, однако несомненную роль играют также психогенные факторы. Как правило, депрессия наблюдается у лиц пожилого возраста, у которых развивается физическая и экономическая зависимость от окружающих, происходит потеря близких в связи с их смертью, возникают трудности самообслуживания [15]. Однако лидирующее положение занимает сосудистая теория развития этого аффективного расстройства.

С целью анализа роли сосудистого поражения в развитии депрессии позднего возраста был предпринят большой метаанализ 712 исследований, из которых 48 были включены в исследование. Были доступны данные от 43 600 участников, 9203 человек с депрессией и 72 441 человеко-лет (средний период наблюдения, 3,7 года). Рассматривались плазменные маркеры эндотелиальной функции, альбуминурия, измерения микроциркуляции кожи и мышц, артериолярный и венулярный диаметр сосудов сетчатки и маркеры церебральных заболеваний мелких сосудов. Более высокие уровни эндотелиальных биомаркеров в плазме (растворимая молекула межклеточной адгезии-1: OR 1,58; 95 % ДИ, 1,28–1,96), гиперинтенсивность белого вещества (OR 1,29; 95 % ДИ, 1,19–1,39), церебральные микрокровоизлияния (OR 1,18; 95 % ДИ 1,03–1,34) и церебральные (микро) инфаркты (ОШ 1,30; 95 % ДИ 1,21–1,39) были связаны с депрессией. Среди доступных исследований не сообщалось о каких-либо значительных ассоциациях альбуминурии и диаметра сосудов сетчатки с депрессией. Продольные данные показали значительную связь гиперинтенсивности белого вещества с депрессией (ОШ 1,19; 95 % ДИ 1,09–1,30) [16]. Этот метаанализ показывает, что как периферическая, так и церебральная формы микроциркуляторной дисфункции связаны с более высокой вероятностью поздней депрессии. Дисфункция микроциркуляторного русла может быть потенциальной мишенью для профилактики и лечения депрессии.

Исследования последних лет показали большую роль нарушений нейропластичности в патогенезе депрессивных расстройств [17]. В числе доказательств актуальности этой теории лежат данные об изменениях концентрации нейротрофических факторов при аффективных расстройствах. Схожие результаты были получены как в клинических, так и патоморфологических исследованиях. Результаты систематических обзоров и метаанализов подтвердили снижение концентрации ряда нейротрофических факторов, в частности мозгового нейротрофического фактора (BDNF), в плазме у больных с депрессией, которое коррелировало с тяжестью собственно депрессивного расстройства [18, 19]. Еще одним доказательством связи уровня BDNF c депрессией является его нормализация на фоне терапии антидепрессантами [20].

Сегодня уровень BDNF может рассматриваться как возможный биомаркер тяжести депрессии и предиктор ответа на терапию антидепрессантами при большом депрессивном расстройстве [21]. Соответственно этому особую актуальность приобретает использование нейротрофической терапии, позволяющей скорректировать уровень нейротрофических факторов. Одним из таких препаратов является церебролизин, пептидные компоненты которого имитируют действие естественных нейротрофических факторов [22]. Введение церебролизина способствует нормализации внутриклеточного синтеза рецепторных, регуляторных белков, белков-транспортеров нейромедиаторов, восстановлению поврежденной структуры нейронов, нейрогенезу и синаптогенезу. Результатом этого является восстановление нейрональной моноаминергической трансмиссии, что приводит к нормализации психоэмоциональной сферы.

И в экспериментальных, и в клинических исследованиях было показано восстановление уровня нейротрофических факторов на фоне применения церебролизина при различной патологии ЦНС [23–25].

Получены клинические данные о значительном положительном влиянии церебролизина на аффективные расстройства. Церебролизин показал достаточно высокую эффективность в составе курса лечения постинсультной депрессии, способствуя более высокой социальнобытовой адаптации и большей эффективности эрготерапии [26–27].

У пациентов с разными стадиями хронической цереброваскулярной недостаточности был выявлен достоверный регресс депрессивных нарушений на фоне терапии церебролизином [28]. Учитывая большую роль цереброваскулярных нарушений в патогенезе депрессивного расстройства, очень важно выявленное снижение в 3 раза риска прогрессирования сосудистой патологии у данной категории больных.

Следует отметить, что в соответствии с инструкцией показанием к применению церебролизина является эндогенная депрессия, резистентная к антидепрессантам. При этом при сочетанном применении усиливается эффект антидепрессантов, улучшается их переносимость, снижается частота побочных явлений [29–31].

 
Литература

<sub>1. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS Med. 2006; 3:e442.
2. Михайлова Н.М. Депрессии в позднем возрасте // РМЖ. — 2004. — № 14. — С. 835–839 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.rmj.ru/ articles/psikhiatriya/Depressii_v_pozdnem_ vozraste/#ixzz65jfkzZ89.
3. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2017.
4. Боголепова А.Н. Сосудистая депрессия и когнитивная дисфункция // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2019. — № 11 (Прил. 3). — С. 26–31 DOI: 10.14412/2074-2711-2019-3S-26-31.
5. Diniz BS, Butters MA, Albert SM, et al. Late-life depression and risk of vascular dementia and Alzheimer’s disease: systematic review and meta-analysis of community-based cohort studies // Br J Psychiatry. 2013; 202 (May (5)): 329–335.
6. Snyder HR. Major depressive disorder is associated with broad impairments on neuropsychological measures of executive function: A meta-analysis and review // Psychol Bull 2013; 139: 81–132.
7. Butters MA, Whyte EM, Nebes RD, et al. The nature and determinants of neuropsychological functioning in late-life depression // Arch Gen Psychiatry 2004; 61 (June (6)): 587–595.
8. Abrams RC. Late-life depression and the death of Queen Victoria // Int J Geriatr Psychiatry (2010), Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/gps.2467.
9. Valkanova V, Ebmeier KP. Vascular risk factors and depression in later life: a systematic review and meta-analysis // Biol Psychiatry. 2013; 73 (March (5)): 406–413.
10. Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis // Psychosom Med. 2004; 66 (November–December (6)): 802–813.
11. Pinquart M, Duberstein PR. Depression and cancer mortality: a meta-analysis // Psychol Med. 2010.
12. Pan, A., Sun, Q.,Okereke,O. I., Rexrode, K. M. & Hu, F. B. Depression and risk of stroke morbidity and mortality: a meta-analysis and systematic review // JAMA 2011; 306: 1241–1249.
13. Alexopoulos GS, Buckwalter K, Olin J, et al. Comorbidity of late life depression: an opportunity for research on mechanisms and treatment // Biol Psychiatry. 2002; 52 (September (6)): 543–558.
14. Schulz R, Drayer RA, Rollman BL. Depression as a risk factor for non-suicide mortality in the elderly // Biol Psychiatry. 2002; 52: 205–225.
15. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения и деменция. — М.: Группа Ремедиум, 2018.
16. van Agtmaal MJM, Houben AJHM, Pouwer F, Stehouwer CDA, Schram MT. Association of Microvascular Dysfunction With Late-Life Depression: A Systematic Review and Meta-analysis // JAMA Psychiatry 2017 Jul 1; 74 (7): 729–739. doi: 10.1001/ jamapsychiatry.2017.0984.
17. Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Роль процессов нейропластичности в развитии депрессивных расстройств // Трудный пациент. — 2010. — № 10. — С. 11–6.
18. Sen S, Duman R, Sanacora G. Serum brain-derived neurotrophic factor, depression, and antidepressant medications: metaanalyses and implications // Biol Psychiatry 2008; 64: 527–32. DOI: 10.1016/j. biopsych.2008.05.005.
19. Brunoni AR, Lopes M, Fregni F. A systematic review and meta-analysis of clinical studies on major depression and BDNF levels: implications for the role of neuroplasticity in depression // Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11: 1169–80. DOI: 10.1017/ S1461145708009309.
20. Molendijk ML, Spinhoven P, Polak M et al. Serum BDNF concentrations as peripheral manifestations of depression: evidence froma systematic review and meta-analyses on 179 associations (N = 9484) // Mol Psychiatry 2014; 19: 791–800. DOI: 10.1038/ mp.2013.105.
21. Kishi T, Yoshimura R, Ikuta T, Iwata N. Brain-Derived Neurotrophic Factor and Major Depressive Disorder: Evidence from Meta-Analyses // Front Psychiatry 2017; 8.
22. Masliah E, Díez-Tejedor E. The pharmacology of neurotrophic treatment with Cerebrolysin: brain protection and repair to counteract pathologies of acute and chronic neurological disorders // Drugs Today (Barc) 2012; 48 (Suppl. A): 3–24. DOI: 10.1358/ dot.2012.48 (Suppl.A).1739716.
23. Alvarez XA, Alvarez I, Iglesias O et al. Synergistic Increase of Serum BDNF in Alzheimer Patients Treated with Cerebrolysin and Donepezil: Association with Cognitive Improvement in ApoE4 Cases // Int J Neuropsychopharmacol 2016; 19 (6): 1–6. DOI: 10.1093/ijnp/pyw024.
24. Селянина Н.В., Каракулова Ю.В. Влияние нейротрофической терапии на динамику когнитивных функций при черепно-мозговой травме // Доктор.Ру. Неврология и Психиатрия. — 2014. — № 6 (94). — С. 29–32.
25. Шишкова В.Н., Зотова Л.И., Малюкова Н.Г. и др. Оценка влияния терапии церебролизином у пациентов с постинсультной афазией на уровень BDNF, в зависимости от наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2015. — № 106 (7). — С. 68–70.
26. Мальцева М.Н., Шмонин A.A. Использование препарата «Церебролизин» в программе эрготерапевтической нормализации качества жизни у пациентов с депрессией, перенесших ишемический инсульт // Неврология/Ревматоллогия. Спецвыпуск. — 2017. — № 3. — С. 12–15.
27. Мальцева М.Н., Шмонин A.A., Дидур М.Д., Мельникова Е.В. Церебролизин в программе эрготерапевтической коррекции у пациентов-мужчин с постинсультной депрессией // Эффективная фармакотерапия. — 2017. — № 19.
28. Чуканова Е.И. Сравнительный анализ эффективности Церебролизина при лечении пациентов с хронической ишемией мозга // Трудный пациент. — 2011. — № 9. — С. 32–37.
29. Ларикова Т.И., Луканин А.Н., Ужегова И.В., Яковец Ю.Е. Возможности комплексной терапии при реабилитации инсульта // РМЖ. — 2007. — № 8. — С. 1155–1157.
30. Зуйкова Н.Л., Исраелян А.Ю., Гушанская Е.В., Медведев В.Э. Церебролизин в терапии депрессий // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. — 2013 — № 15 (1). — С. 41–46.
31. Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Крылова Е.С. и др. Оптимизации психофармакотерапии эндогенных депрессий с помощью препарата Церебролизин // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2012. — № 14 (1). — С. 23–29.</sub>