Морита-терапия в клинической практике Японии: оглядываясь назад и двигаясь вперед

ЧТО ТАКОЕ МОРИТА-ТЕРАПИЯ

Морита-терапия — метод психотерапии, предложенный в 1921 г. японским психиатром Шома (Масатаке) Морита (1874–1938). Метод опирается на уникальные философские и теоретические основания в характерно японской, культурно-специфической окраске. Морита-терапия была предназначена для пациентов, названных шинкейшицу — что приблизительно соответствует понятию невротической личности в западной традиции, но отличается по ряду специфических черт, связанных с особенностями японских реалий межличностных отношений. Личность шинкейшицу является источником разнообразных форм патологического развития — по психосоматическому, психотическому типу и т.д. В процессе терапии пациент проходит ряд стадий, начинающихся от полного «отключения» от социального мира и заканчивающихся полноценным возвращением в этот мир [1, 2]. Морита-терапия содержит в себе существенный компонент трудотерапии, но в то же время ее стержнем является работа с глубочайшими смысловыми пластами человеческого существования. В этом отношении Морита-терапия во многом опередила западные подходы экзистенциальногуманистического толка [3].

Доктор Шома (Масатаке) Морита, почетный профессор Университета Jikei

Долгое время считалось, что применение Морита-терапии ограничено национальными особенностями Японии. В последние десятилетия, однако, сфера ее применения расширилась как в терапевтическом, так и в географическом смысле. Первый международный конгресс по Морита-терапии проходил в 1990 г. в японском городе Хамамацу [4]. Десятый международный конгресс проводился 30–31 августа 2019 г. в Китае.

Рудиментарные знания о Морита-терапии советские и российские специалисты могли почерпнуть главным образом из единственного русскоязычного источника — монографии Бориса Дмитриевича Карвасарского «Психотерапия», вышедшей огромным тиражом [5]. В книге, предназначенной для психотерапевтов, психиатров, невропатологов и других специалистов, среди прочих методов психотерапии описывалась и Морита-терапия, которой было отведено всего 4 страницы (с. 157–161). Вместе с тем талантливым автором были четко переданы ключевые положения Морита-терапии. При подготовке материала Б.Д. Карвасарский использовал доклад японского психиатра Akihisa Kondo на семинаре ВОЗ по психиатрической диагностике, классификации и статистике. Akihisa Kondo — известная фигура в мире Морита-терапии, в 1940-х гг. он обучался Морита-терапии, и далее, в 1950-х, изучал психоанализ под руководством Карен Хорни.

 
КОНЦЕПЦИЯ МОРИТА-ТЕРАПИИ

Доктор Морита разрабатывал свою концепцию терапии в русле той исторической эпохи развития психиатрии, когда резко вырос интерес к проблеме неврозов. Речь идет о работах Шарко во Франции, Бирда в США, о трудах Жане и Фрейда. С большим интересом Морита изучал западные подходы к психотерапии — психоанализ Фрейда, «метод рационального убеждения» Дюбуа и др. Как врач-психиатр Морита сформировался в лоне западной психиатрии своего времени, был информирован о разнообразных ее тенденциях, но вместе с тем его подход считается уникальным [6].

Морита-терапия, как и любая психотерапия, имеет дело с психологическими проблемами людей, и многие из этих проблем есть результат межличностных отношений. Однако Морита рассматривал человеческие страдания и беспокойства не с позиций линейной каузальности, а с позиций циркулярности. Вербальный диалог в Морита-терапии не столь значим, настоящее внимание уделяется актуальным действиям и опыту пациента. В этом смысле Морита-терапия приближена к Дзэн-буддизму. Фундаментом своего подхода Морита считал Природу в противовес психотерапии Запада, ставящей во главу угла Логос. В концепции Морита-терапии дуализм душа — тело отвергается, и на его место помещается Природа как некий фундамент, на котором стоит Тело, а затем уже возвышается Дух. Посыл «следуй Природе» означает связь, неразделимость и открытость друг другу этих трех измерений (Природа — Тело — Душа), и концепция врачевания в рамках Морита-терапии базируется на восточном человекознании и охватывает все три измерения. Это концепция монизма, согласно которой кажущиеся различными виды бытия в конечном счете сводятся к единому началу, единому общему закону. В противовес дуализму душа — тело, с его ограниченным взглядом на сущность человека, Морита-терапия основывается на холистическом понимании индивида. Психическое, телесное и «силы самой жизни» (inochi) — взаимосвязаны и находятся в процессе взаимодействия. Конструкт inochi — это именно то, что формирует сердцевину я. В концептуализации Морита сознание второстепенно в сравнении с бессознательным, которое, в свою очередь, включает и внутренний мир человека, и его телесную реальность. Морита-терапия предлагает подход, который называется shizen zuijun — следуй Природе, будь податлив ей, уступай Природе.

Один из центральных концептов Морита-терапии, понятие «желание жить», рассматривается как оборотная сторона страхов и тревог. Страхи и тревоги понимаются как здоровые и функциональные реакции на различные ситуации жизни. Фиксация на страхах и невротических реакциях приводит к стагнации и снижает «желание жить». Принятие страхов и страданий, их динамическое взаимодействие с калейдоскопом человеческих желаний усиливает «желание жить» и приводит к такому модусу бытия, как arugamama (бытие как таковое).

Желания и страхи — важнейшие реалии человеческой натуры. «Мы боимся смерти, и ничего с этим нельзя поделать» (мы не имеем никакого выбора, кроме того, чтобы принять тревогу, страх и конечность нашей жизни, что неизбежно на протяжении всей жизни сопровождает нас). Вместе с тем, «мы не можем оставлять желание жить» (до самой смерти следует продолжать движение по пути само-актуализации, продолжать привычный для нас образ жизни). Отделить страхи от желаний невозможно — они представляют собой единое целое, поэтому сама попытка элиминировать страхи (приводящая к фиксации на них) означает отрицание человеком своих собственных желаний.

 
ПРАКТИКА МОРИТА-ТЕРАПИИ

В 1915 г., в возрасте 41 года доктор Морита впервые применил данный подход и добился успеха в лечении больного с паническим расстройством. Этот год принято считать началом Морита-терапии амбулаторного типа. Затем, в 1919 г., Морита начал лечить больных с неврозами (шинкейшицу): пациенты помещались не в больницу, а приглашались и проживали дома у доктора Морита. Этот год считается началом Морита-терапии стационарного типа.

Современная практика Морита-терапии реализуется главным образом в Японии [7]. Изначально Морита-терапия применялась при лечении разного рода невротических расстройств (обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также соматоформное расстройство и др.). Постепенно область применения Морита-терапии распространилась и на другие нарушения: хикикомори (японский термин, обозначающий людей, отказывающихся от социальной жизни, стремящихся к крайней степени социальной изоляции), затяжную депрессию, симптомы повышенной возбудимости кишечника, болевой синдром, атопический дерматит и др. Морита-терапия используется также как форма психосоциальной помощи онкологическим больным. Данное направление, «терапия, наполняющая жизнь смыслом» (Meaningful Life Therapy, MLT), развивает японский врач Jinroh Itami [8].

Среди различных приложений Морита-терапии — психообразование для пациентов и их родственников, метод Yojo (самопомощь для пациентов с депрессией), комментарии к дневниковым записям пациентов в рамках e-counselling, группы самопомощи Seikatsu No Hakkenkai, психосоциальная помощь пациентам с шизофренией [9–11]. Кроме того, принципы Морита-терапии проникают и в такие сферы, как школьное и бизнес-консультирование [7].

 
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАК БАЗОВАЯ ФОРМА МОРИТА-ТЕРАПИИ

Базовая форма Морита-терапии — это стационарное лечение, состоящее из 4 этапов. Далее мы опишем программу так, как она осуществляется в Центре Морита-терапии Университета Jikei, госпиталь Dai-san, Токио. Директор — д-р Kei Nakamura. Госпиталь представляет собой трехэтажное здание, на первом этаже которого находится стационар, рассчитанный на 20 коек.

Стационарная (базовая) форма Морита-терапии включает первый этап продолжительностью 7 дней (полная изоляция и покой); второй этап, 4–7 дней (период легкой работы); третий этап, 1–2 месяца (период тяжелой работы); четвертый этап, от недели до месяца (социальная реинтеграция). В целом лечение продолжается около трех месяцев, но может быть сокращено до месяца. 70 % стоимости лечения покрывается страховкой, 30 %, включая специальный сбор клиники, пациент оплачивает самостоятельно.

Этап 1: период абсолютного покоя

Пациент находится в отдельной палате, соблюдая буквально постельный режим. Палаты абсолютного покоя оформлены в традиционном японском стиле. Пациент ничего не делает — только лежит, принимает пищу, умывается и отправляет естественные нужды. Любая иная активность, включая развлечения (чтение книг, слушание музыки и т.п.), исключается. Уже через несколько дней у большинства пациентов появляется острое желание деятельности, однако требования абсолютного покоя этого не допускают. Терапевтический посыл здесь таков: «Отдай себя своим симптомам и не пытайся манипулировать ими», «Позволь прорваться в тебе спонтанному желанию жизни и деятельности».

Этап 2: период легкой работы

Пациент может выйти из палаты. Накопившееся у пациента в период изоляции желание действовать не следует выпускать разом. Пациент выходит в сад, соприкасается с природой и постепенно начинает делать необходимые вещи. В этот период пациент начинает вести дневник, а терапевт делает на полях краткие пометки. Происходит постепенное высвобождение энергии для последующего активного включения в жизнь. Терапевтический посыл здесь таков: «Делай, что должно, здесь и сейчас, несмотря на свои симптомы». Суть терапии «работой» доктор Морита определял как пробуждение спонтанной активности психики, как переживание синергии и гармонии с природой (состояние arugamama). Работа не навязывается пациенту, его направляют лишь в одном: «Посмотри вокруг — что-то привлекло твое внимание, сделай, что надо сделать». Морита-терапевты в этой связи говорят, что «работа самозарождается».

Этап 3: период работы

В это время пациенты работают совместно — ухаживают за растениями, занимаются садовым и гончарным искусством, осуществляют уборку помещений и т.п. На территории больницы находится сад, названный садом доктора Морита, где осуществляются все садово-парковые работы. Трудотерапию, терапию «работой» здесь ставят выше терапии рекреационной: работа дает больше возможностей для реальных сдвигов в жизни пациента.

Этап 4: социальная реинтеграция

Период возвращения в общество — это решение более сложных жизненных задач. В это время пациенты навещают родных, иногда ночуют дома, для восстановления рабочих связей встречаются и беседуют с работодателем, готовятся к возвращению в общество, в жизнь.

Пациенты стационара

Центр Морита-терапии Университета Jikei открылся после ремонта в мае 2007 г. По данным на 2013 г., самым частым в процентном отношении нарушением было обсессивно-компульсивное расстройство (30,3 %), далее — эмоциональные расстройства, главным образом депрессия (25,9 %), социофобия (20,2 %), телесные расстройства с вторичными психологическими симптомами (15,3 %), психические и другие виды расстройств (8,4 %). По всем видам заболеваний в целом отмечена положительная динамика. Самый большой процент улучшения отмечался у пациентов с расстройствами аффективного спектра — 73,3 %.

 
АМБУЛАТОРНАЯ МОРИТА-ТЕРАПИЯ

В современной Японии лишь ограниченное число университетских клиник и психиатрических больниц способны предоставить стационарную Морита-терапию с ее возможностями, которые трудно реализовать в амбулаторных условиях.

По мнению экспертов [1–3], стационарные формы лечения следует и в дальнейшем сохранять. Такой вид терапии всё шире практикуется в частных клиниках Японии.

Морита-терапия амбулаторного типа в целях охраны психического здоровья практикуется в лечебных учреждениях по типу дневных стационаров, в медпунктах учебных заведений и предприятий.

В связи с увеличением числа лечебных учреждений, предлагающих амбулаторную Морита-терапию, возникла необходимость стандартизации клинической практики, разработки протоколов лечения, а также инструментов оценки. В 2009 г. Японским обществом Морита-терапии (Japanese Society for Morita Therapy, JSMT) выпущено Руководство по проведению амбулаторной Морита-терапии [12]. Документ подготовлен на основе широкого анкетирования психиатров и психотерапевтов, практикующих Морита-терапию; в настоящее время он переведен на английский, китайский и русский языки. В качестве принципов амбулаторной практики выделены следующие:
1) усиление осознания пациентом эмоций и принятие эмоций как данности;
2) признание пациентом желания жить и мобилизация этого желания;
3) прояснение механизмов «порочного круга»;
4) инструктирование пациента на предмет его поведения;
5) продвижение способности к осознанию и оценке пациентом собственных поведенческих паттернов и своего стиля жизни.

Лечение в амбулаторных условиях предполагает первичный прием, который длится 40–60 минут, и далее — 10–15 терапевтических сессий по 20–30 минут каждая в режиме одного раза в 1–2 недели.

Что же касается базового вида Морита-терапии, а именно стационарной терапии, которая высокоэффективна, то ее, как уже было сказано, призывают сохранять в качестве так называемой «козырной карты» Морита-терапии [7].

 
ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЕ НА ВОСТОКЕ ЯПОНИИ, АВАРИЯ НА АЭС ФУКУСИМА И МОРИТА-ТЕРАПИЯ

Возможность использования Морита-терапии применительно к травматическому стрессу и посттравматическому стрессовому расстройству долгое время обсуждалась в японских кругах. Зарубежные специалисты первыми стали ее использовать при оказании психологической помощи лицам с посттравматическими стрессовыми расстройствами. Так, Peg LeVine (Австралия) [13] успешно применяла ортодоксальную больничную Морита-терапию в деле помощи камбоджийским беженцам и пострадавшим в гражданской войне. Brian Ogawa [14] в США на протяжении многих лет использовал принципы Морита-терапии при консультировании лиц, ставших жертвами разного рода преступлений. Masahiro Minami [15], в рамках совместного проекта тюремного братства Руанды — Морита-центр исследования мира и примирения (Руанда) с Университетом Британской Колумбии (Канада), использовал психосоциальный подход к примирению, основанный на Морита-терапии. Работа осуществлялась с лицами, пережившими геноцид 1994 г., междоусобную войну между двумя кланами Фуцу и Цути, Руанды. Подход способствовал восстановлению и поддержанию естественного жизненного настроя противостоящих групп, их совместному участию в работах по обустройству жилья.

То есть зарубежные психотерапевты активно использовали Морита-терапию при оказании психологической помощи пострадавшим от травматического стресса, тогда как в самой Японии с этим несколько «запоздали». Положение вещей изменилось 11 марта 2011 г., когда случилось Великое восточное японское землетрясение и вслед за ним произошла авария на АЭС Фукусима.

Землетрясение и цунами обрушились на жителей побережья района Тохоку, принеся громадный ущерб: 15 735 убитых, 4467 пропавших без вести, 5924 раненых.

Из-за аварии на АЭС Фукусима местные жители до сих пор вынуждены вести жизнь погорельцев. Близлежащие города и деревни приняли на себя сокрушительный удар.

Первое время после землетрясения среди людей, находившихся далеко от эпицентра, наблюдались вызванные землетрясением симптомы: бессонница, паника, фобия радиационного облучения и множество других расстройств. При наборе таких расстройств (которые суть показания к Морита-терапии) данная терапия подошла самым естественным образом — как ключ к замку. Она воодушевляла людей вернуться к выполнению повседневных дел и задач и при этом оставляла их наедине со своими чувствами — позволяя им ощущать вполне естественные страхи и беспокойства. Опыт показал, что Морита-терапия эффективна при лечении травматических стрессовых расстройств, вызванных событиями, выходящими за рамки нормального (повседневного) человеческого опыта (землетрясение, наводнение, цунами и пр.). Морита-терапия запускала процесс восстановления и ускоряла естественное выздоровление [7].

 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Морита-терапия предлагает уникальный взгляд на человеческую природу, на функционирование психики, на процесс врачевания и личностный рост, она предлагает также отвечающие этому методы вмешательства. В настоящее время Морита-терапия практикуется в различных модальностях, простирающихся от традиционных и высокоструктурированных стационарных вариантов лечения — до более гибких, диверсифицированных, проблемно-ориентированных приложений.

В последние годы растет признание Морита-терапии клиницистами и исследователями за пределами Японии. Вслед за первым международным конгрессом конференции по Морита-терапии проводились в разных странах мира (Канада, Австралия, Китай, Великобритания), включая Россию, где в 2013 г. в Москве прошел 8-й международный конгресс по Морита-терапии [7]. На площадках международных и национальных конгрессов обсуждается место Морита-терапии в генеалогии психотерапии, она сравнивается с другими системами психотерапии и т.д. В дискуссиях проглядывает и латентная синтонность, и латентная дистония по отношению к Морита-терапии со стороны психотерапевтов, работающих преимущественно в рамках западной парадигмы. Предлагаются способы и пути обхода концептуальных и практических барьеров в деле продвижения Морита-терапии в мире. При этом важно творчески и с известной гибкостью вводить Морита-терапию и знакомить с ней западных профессионалов.

Доктор Морита не считал свой подход сугубо «японским», отвечающим японской ментальности: психотерапия находится под воздействием культуры, каждая культура — уникальна, и в то же время каждая культура схватывает те или иные аспекты универсальной человеческой природы. Морита-терапию, восточное человекознание не следует противопоставлять Западу, а следует указать на важность диалога различных культур и школ психотерапии.

 
Литература

<sub>1. Kitanishi K., Mori A. Morita therapy: 1919 to 1995 // Psychiatry and clinical neurosciences. — 1995. — Т. 49, № 5–6. — С. 245–254.
2. Nakamura K. Morita therapy in Japan: Today and the future // J. of Morita Therapy 2000; 11 (1): 66–70.
3. Nakamura K. The history of psychotherapy in Japan // International Medical Journal 2006; 13 (Suppl.1): 13–18.
4. Семенова Н.Д. Международный конгресс по Морита-терапии // Вопросы психологии. — 1990. — № 5. — С. 182–183.
5. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 304 с.
6. Ishiyama F.I. Practice of a brief Morita intervention: An interview model with a session illustration // International Bulletin of Morita Therapy 1990; 3: 35–60.
7. The 8th International Congress of Morita Therapy in Moscow, Russia (September 4–5, 2013). Book of Abstracts. Prepared by The International Committee for Morita Therapy (ICMT) in Collaboration with The Local Organizing Committee, Moscow [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://moritatherapy.org/wp-content/ uploads/2013/09/2013-8-24fin-rev-sentfor-printing-book-of-abstracts-for-Moscowcongress.pdf
8. Ishiyama F. I. Meaningful Life Therapy: Use of Morita therapy principles in treating patients with cancer and intractable diseases // International Bulletin of Morita Therapy. — 1990.
9. Nakamura M., Kitanishi K. Morita therapy for the treatment of emetophobia: A case report // AsiaPacific Psychiatry. — 2019. — Т. 11, № 1. — С. e12343.
10. Ниимура Х. и др. Достойное старение и Морита-терапия: психотерапия для пожилых // Социальная и клиническая психиатрия. — 2014. — Т. 24, № 1.
11. Nakamura K. et al. The neurotic versus delusional subtype of taijin‐kyofu‐sho: Their DSM diagnoses // Psychiatry and clinical neurosciences. — 2002. — Т. 56, № 6. — С. 595–601.
12. Накамура К., Китаниши К., Маруяма С., Ишияма И., Ито К., Татемацу К., Куроки Т., Кубота М., Хашимото К. и Ичикава М. Руководство по проведению амбулаторной Морита-терапии // Japanese Journal of Morita Therapy 2009; 20, 91–103.
13. LeVine P. Morita therapy and its divergence from existential psychotherapy: A proposal for adopting a Morita-based philosophy for use in counseling and psychotherapy // International Bulletin of Morita Therapy, 1993.
14. Ogawa B. Desire for life. — Xlibris Corporation, 2013.
15. Minami M. Development and field testing of action-based psychosocial reconciliation approach in post-genocide Rwanda дис. — University of British Columbia, 2014.</sub>