Взаимодействие лекарственных средств для терапии болевого синдрома

ВВЕДЕНИЕ
Больные с болевым синдромом, помимо собственно обезболивающих, чаще всего испытывают необходимость в приеме препаратов для терапии основного заболевания и коморбидных состояний. Нередко терапия боли должна также включать в себя препараты для устранения депрессии или тревоги [1]. Назначение сразу нескольких средств связано с риском неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Принято считать, что неблагоприятные взаимодействия препаратов — самая частая (59 %) причина нежелательных побочных реакций, возникающих в ходе лечения [2]. С другой стороны, грамотные сочетания препаратов позволяют врачу эффективнее решать свои задачи и избегать назначения препаратов в высоких и, следовательно, опасных дозах. Настоящий обзор посвящен проблеме межлекарственных взаимодействий в терапии боли.

ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Классификация лекарственных взаимодействий традиционно включает несколько основных типов взаимодействий между лекарствами [3, 4]:
1. Фармацевтическое взаимодействие: изменение одного препарата под воздействием другого. Например, L-тироксин образует хелатные комплексы с препаратами железа или кальция в просвете кишечника, ряд препаратов могут инактивировать друг друга, находясь в одном шприце или инфузионной системе.
2. Фармакологическое взаимодействие происходит после поступления препаратов в системный кровоток. При этом, существует два возможных сценария. Во-первых, один из препаратов может повлиять на системную концентрацию другого препарата (например, изменяя интенсивность метаболизма или экскреции). Взаимодействие такого рода называется фармакокинетическим взаимодействием.
При фармакодинамическом взаимодействии концентрации препаратов не изменяются, но их фармакологические эффекты суммируются или вступают в антагонизм друг с другом. Например, назначение двух препаратов, каждый из которых усиливает серотонэргическую передачу (ингибиторы обратного захвата серотонина вместе с опиоидным анальгетиком (трамадол), триптаны, ингибиторы моноаминоксидазы), может повышать риск развития тяжелого и потенциально опасного осложнения — серотонинового синдрома [5]. С другой стороны, комбинации обезболивающих препаратов с различными механизмами действия вызывают синергический эффект и позволяют добиться ответа на терапию в сложных случаях, когда монотерапия неэффективна (например, комбинация целекоксиба (Целебрекс®) с габапентином (Нейронтин®) у пациентов со смешанной болью и т. п.).
3. Наконец, выделяют еще один сравнительно редкий вид взаимодействия — т. н. поведенческое взаимодействие. Известно, что хроническая депрессия и (или) когнитивные расстройства не только неблагоприятно влияют на хроническую боль, но и снижают приверженность больных к приему препаратов [1]. Если депрессивные больные с когнитивными расстройствами получают эффективную терапию, это не только помогает уменьшить выраженность симптомов, но и способствует повышению приверженности больного приему препаратов для лечения основного заболевания. В этом плане назначение ницерголина (Сермион®) [6, 8] и сертралина (Золофт®) [7] при наличии у пациента с болью соответствующих показаний и нозологий, может положительно влиять на результаты терапии боли за счет более адекватной оценки выраженности боли и повышения приверженности лечению...